病案首页质控制度及质控考核细则(完整资料).doc

（4分） 断名称 门急诊中医诊断编码 门急诊西医诊断名称 门急诊西医诊断编码 实施临床路径 使用医疗机构中药制剂 中医诊疗设备 中医诊疗技术 辨证施护 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是（主要诊断为损伤或中毒） 是（送病理检查） ⒈是（有手术操作） ⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作 1 1 1 1 1.5 1.5 1.5 1.5 1 1 1 2 2 2 2 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 中医诊疗 （7分） 西医诊疾病名称 断 疾病编码 （ 3分） 入院病情 中医主病名称 中医诊中医主病编码 断 中医主证名称 出院 9分） 中医主证编码 诊断 （ （14.入院病情 5分） 损伤中外部原因 毒（1分） 疾病编码 病理诊病理诊断名称 断（1.5病理诊断编码 分） 病理号 手术主要手与操手术/操作名称术操作 作（51 （ 5分） 分） 手术/操作日期时间 手术/操作代码1 手术级别 手术者签名 Ⅰ助签名 Ⅱ助签名 手术切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师签名 药物过有无药物过敏 敏 （1.5过敏药物 分） 尸检 （0.5分） 死亡患者尸检 是 是（手术操作有助手） 是（手术操作有麻醉） 是（有药物过敏） 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 0.5 是（住院 死亡） 是 是 是 是（住院输血） 是（有明确接受医疗机构） 是（有再住院计划） 是（颅脑损伤昏迷） 三级医院可由病区负责医师0.5 0.5 0.5 1 0.5 1 0.5 0.5 0.5 1 其他离院方离院方式 诊疗信（7式 息（53分） 拟接受医疗机 （1.5分） 构名称 分） 再住院计划 （1.5分） 血型输 ABO血型代码 血反应 （1RhD血型代码 分） 出院31天内再住院标志 出院31天内再住院目的 入院前昏迷时颅脑损间 伤昏迷 入院后昏迷时（ 1分） 间 签名 （6分） 科主任签名 代签 主任（副主任）医师签名 主治医师签名 住院医师签名 责任护士签名 编码员签名

是 是 是 是 是

1 1 1 1 1