国际牙外伤协会关于牙外伤治疗指南

国际牙外伤协会关于牙外伤治疗指南： 1. 恒牙牙折和移位的治疗方案

摘要：恒牙的牙外伤经常发生于儿童和年轻人。牙冠折断和牙齿移位是最常见的类型。正确的诊断、治疗和随访对于愈后非常重要。治疗指南应该帮助牙医和病人决策并提供有效和高效的护理。国际牙外伤协会通过对文献回顾及小组讨论已经提出共同声明。该小组包括经验丰富的研究人员和各专业的临床医生。当数据没有结论的情况下，依据国际牙外伤协会董事会成员的共同意见提出建议。该指南代表着基于文献研究和专业意见的最佳依据。这些指南主要的目的是为牙外伤急诊处理和重要护理提供个方案。第一篇文章将呈现牙折和移位的治疗方案。

创伤性牙损伤最常发生于学龄前、学龄期儿童及年轻人，占所有因外伤求治的5%。一个对十二年文献回顾发现25%的学龄期儿童经历过牙外伤，33%成年人经历过恒牙列牙外伤，大多数发生在19岁之前。乳牙列最常见的牙外伤是脱位性损伤，而在恒牙列中最常见的是牙折。创伤性牙损伤对全世界的临床医生是个挑战。因此，正确的诊断、治疗计划和随访对牙外伤的预后非常重要。

指南应该能够帮助医生和其他医疗专业人员和病人决策制定。同时应该是可靠，容易理解和具有实践性，目的是能够提供尽可能有效和高效的恰当的护理。

下面由国际牙外伤协会制定的指南代表2007出版的原始指南的更新版本。更新版是审查利用embase、medlin和pubmed搜索1996到2011的文献及2000到2011年《牙科创伤学》的研究完成的。搜索词包括牙折、根折、牙脱位、侧向移位和恒牙、嵌入的恒牙和移位的恒牙。

这些指南的主要目的是为创伤性牙损伤提供一个即刻和重要护理的方案。后续的治疗需要二、三级干预包括专业咨询、服务、初诊医生可能未使用的方法和材料 IADT在2001出版了自己的第一套指南在2007年出版更新版本。工作团队像以前一样包括经验丰富的调查者和从事各专业的牙科专家。该修订代表最好的现在有文献证据和专家专业判断。 一般建议和考虑 临床检查

创伤性牙齿损伤临床评估具体的指南、方法可以在现在课本内找到 影像学检查

常规推荐某些投射方向和角度，但是临床医生应根据个体需要决定选用影像学方法。常推荐的影像学方法有中央束以90度水平角穿过患牙的根尖片、咬合片、通过患牙近远中侧向投射的根尖片。较先进的影像学方法如CBCT提供更清楚的影像，特别是在根折和侧向移位、检测牙齿预后和并发征方面。实用性有限，CBCT并不建议常规使用；但是具体信息在科学文献中是很价值的。 固定类型和周期

对于侧向移位、全脱位、根折的牙齿现在证据支持短期、非刚性固定。根折和移位的牙齿固定具体的具体方式和时间与预后密切相关，操作时应考虑将牙齿复位到正常位置、让病人舒适及提高功能。 抗生素的使用

在移位性损伤治疗系统性使用抗生素的依据有限，没有证据显示抗生素的使用能够提高根折的治疗效果。抗生素一般使用在伴有软组织损伤或其他伴随需要外科处理的损伤时。另外，病人的身体状况可能提供抗生素使用的证据 牙敏感试验

敏感试验（温度测试或电测试）为了确定牙髓的状态。牙齿损伤时，敏感测试经常从保出现暂时性的无反应。因此，至少有两种指征和症状才能做出牙髓坏死的诊断。定期追踪对照需要做出牙髓的诊断。 年轻恒牙和恒牙

年轻恒牙尽可能保留牙髓活力以确保牙根的继续发育。大多生发生子儿童和青少年的伴有牙组织缺失的牙外伤对他们一生都有影响。年轻恒牙在外伤后有自愈能力。外伤后牙髓暴露可使用保守的牙髓治疗方法来保存牙髓活力，使得牙根继续发育。另外较新的技术如牙髓再生术可使用在牙髓坏死的年轻恒牙中。研究显示冠折伴有移位性损伤的牙髓坏死的几率要大些。对于损伤较严重的成熟恒牙牙髓坏死后建议行根管治疗治疗 牙髓钙化

牙髓钙化更多发生在根尖孔敞开的损伤严重的移位牙齿。这表明牙髓仍有活力。半脱位、嵌入和侧向移位的牙齿牙髓钙化的几率更大。亚脱位和冠折牙齿可能发生牙髓钙化，尽管几率较小。另外，根折后也常发生牙髓钙化。

1. 恒牙和牙槽骨骨折的治疗指南 牙釉质裂纹

临床表现：釉质不完全断裂或裂纹，无牙体组织的缺损；无叩痛，当叩击出现疼痛时提示有牙齿移位或者根折。

影像学检查：未见异常。推荐根尖片。

治疗：当有明显的釉质裂纹时，用树脂粘接封闭防治裂纹色素沉着。其他情况下不许处理。

随访：只有同时存在脱位性损伤或者伴随其他类型的牙折时需要随访 较好预后:没有症状；牙髓测试试验敏感；年轻恒牙牙根继续发育

不良预后：出现症状；牙髓测试试验测试不敏感；年轻恒牙牙根停止发育；牙髓治疗 牙釉质折断

临床表现：牙釉质完全折；釉质缺损，无牙本质暴露；无叩痛，当叩击出现疼痛时提示有牙齿移位或者根折；正常松动度；牙髓测试试验

影像学检查：可见釉质缺损；推荐根尖片、咬合片、偏心暴露，目的是排除根折和牙脱位；唇部和颊部影像学检查为了是否存在牙折片或外来异物。

治疗：如果牙折片可用，可以将断端牙冠复位粘着；根据折断的位置和程度进行磨除尖锐边缘或者树脂修复。

随访：6~8周；一年后

较好预后：没有症状；牙髓测试试验敏感；年轻恒牙牙根继续发育；持续到下次检查 不良预后：出现症状；牙髓测试试验测试不敏感；根尖周炎；年轻恒牙牙根停止发育； 釉质牙-本质折：

临床表现：釉质和牙本质折断，有牙体组织缺损但未暴露牙髓组织，无叩痛，当叩击出现疼痛时提示有牙齿移位或者根折；正常松动度；牙髓测试试验

影像学检查：可见釉质牙本质缺损；推荐根尖片、咬合片、偏心暴露，目的是排除根折和牙脱位；唇部和颊部影像学检查为了是否存在牙折片或外来异物。

治疗：如果牙折片可用，可以将断端牙冠复位粘着；另外，可以暂时用玻璃离子覆盖暴露牙本质或者用粘接剂和复合树脂或者其他可用的牙体修复材料进行永久性修复；如果牙本质暴露离牙髓0.5mm内（透红，不出血），使用氢氧化钙并用玻璃离子覆盖断面；

随访：6~8周；一年后

较好预后：没有症状；牙髓测试试验敏感；年轻恒牙牙根继续发育；持续到下次检查 不良预后：出现症状；牙髓测试试验测试不敏感；根尖周炎；年轻恒牙牙根停止发育； 釉质牙-本质折-牙髓折： 临床表现：釉质和牙本质折断，有牙体组织缺损，牙髓组织暴露；正常松动度；无叩痛，当叩击出现疼痛时提示有牙齿移位或者根折；暴露的牙髓组织对刺激敏感

影像学检查：可见釉质牙本质缺损；推荐根尖片、咬合片、偏心暴露，目的是排除根折和牙脱位；唇部和颊部影像学检查为了是否存在牙折片或外来异物。

治疗：在牙根未发育完成的年轻恒牙，通过直接盖髓或者活髓切断保存牙髓活力，在牙根完全形成的年轻病人这也是一种选择；氢氧化钙是覆盖牙髓断面较适宜的一种材料；对于牙根发育完成的患者，通常采用根管治疗；如果牙折片可用，可以将其复位粘接，对于折断牙冠可以使用牙科修复材料修复。

随访：6~8周；一年后

较好预后：没有症状；牙髓测试试验敏感；年轻恒牙牙根继续发育；持续到下次检查 不良预后：出现症状；牙髓测试试验测试不敏感；根尖周炎；年轻恒牙牙根停止发育； 冠根折不伴有牙髓暴露：

临床表现：牙折累及牙釉质、牙本质和牙骨质，有牙体组织缺损未暴露牙髓；断折面达龈下；叩痛？冠折片松动；断折面根部牙髓测试试验正常

影像学检查：牙折线的根尖方向的延伸通常不可见；；推荐根尖片、咬合片、偏心暴露，目的是检查牙根部的断折线

治疗：应急处理 在准确的治疗计划制定之可将松动的断折片固定于邻牙上作为应急措施； 非应急处理 ① 仅拔除断折片 拔除冠断断折片，将根部断折面暴露于牙龈之上进行修复（牙龈切除术，有时需要骨切除）；②断折片去除和牙龈切除术 拔除冠断断折片，进行牙髓治疗，然后行桩冠修复。这个处理应先行牙龈切除术，有时需要去除部分骨质；③断折片去除和正畸牵引 拔除冠断断折片，进行牙髓治疗，正畸牵引剩余的牙根行桩冠修复；④外科拔除 ⑤牙根覆盖 种植⑥⑦

随访：6~8周；一年后

较好预后：没有症状；牙髓测试试验敏感；年轻恒牙牙根继续发育；持续到下次检查 不良预后：出现症状；牙髓测试试验测试不敏感；根尖周炎；年轻恒牙牙根停止发育； 冠根折伴有牙髓暴露： 临床表现：牙折累及牙釉质、牙本质和牙骨质，有牙体组织缺损，伴有牙髓暴露；叩痛？冠折片松动

影像学检查：牙折线的根尖方向的延伸通常不可见；；推荐根尖片、咬合片、偏心暴露，目的是检查牙根部的断折线

治疗：应急处理 将松动的断折片暂时固定于邻牙上作为应急措施；在牙根未发育完成的年轻恒牙，通过直接盖髓或者活髓切断保存牙髓活力，在牙根完全形成的年轻病人这也是一种选择；氢氧化钙是覆盖牙髓断面较适宜的一种材料；对于牙根发育完成的患者，通常采用根管治疗；

非应急处理 ①断折片去除和牙龈切除术 拔除冠断断折片，进行牙髓治疗，然后行桩冠修复。这个处理应先行牙龈切除术，有时需要去除部分骨质；这种治疗方案仅适用于断折面在腭侧者 ②断折片去除和正畸牵引 拔除冠断断折片，进行牙髓治疗，正畸牵引剩余的牙根行桩冠修复；

随访：6~8周；一年后

较好预后：没有症状；牙髓测试试验敏感；年轻恒牙牙根继续发育；持续到下次检查 不良预后：出现症状；牙髓测试试验测试不敏感；根尖周炎；年轻恒牙牙根停止发育；

2. 牙脱位的治疗指南

根折：

临床表现：冠部断折片松动移位；叩痛可能敏感；可能出现牙龈渗血；牙髓测试试验最开始异常，显示牙髓神经暂时性损伤；建议检测牙髓的状态；可能出现暂时性牙冠变色（红色或者灰色）

影像学检查：牙折线累及牙根，在水平或倾斜方向可见；水平的牙折线可以通过90度根尖片检测到；如果断折平面更倾斜通常出现在根尖1/3处，咬合片或者变化水平角度可以观察到包括根中1/3的牙折线

治疗： 如果出现移位，尽可能将冠方断折部分复位；影像学检查复位的位置；弹性固定4周，如果根折接近牙颈部，固定时间要更长些（超过4个月）；建议至少随访一年确定牙髓状态，如果出现牙髓坏死，牙齿冠部进行根冠治疗来保存该牙

随访：4周后拆除固定装置，6~8周，4月，6月，1年，5年复诊临床和影像学检查 较好预后：牙髓测试试验正常；未见根尖周炎指征；

不良预后：出现症状；牙髓测试试验异常；出现根尖周炎或根外炎症性吸收指征；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗 牙槽骨骨折:

临床表现：骨折累计牙槽骨及邻近的骨质；断折骨片及相连的数颗牙齿松动移位；咬合干扰；牙髓测试试验可能正常也可能不正常

影像学检查：牙折线可以出现在从牙槽骨边缘到根尖方向的任何位置；除了三个角度和咬合片外，其余的影像学检查方法如全景片在骨折线的位置有很大的帮助 治疗：将移位的断折片复位固定；缝合撕裂的牙龈；固定4周

随访：4周后拆除固定装置，6~8周，4月，6月，1年，5年复诊临床和影像学检查 较好预后：牙髓测试试验正常；未见根尖周炎指征；

不良预后：出现症状；牙髓测试试验异常；出现根尖周炎或根外炎症性吸收指征；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗 牙震荡：

临床表现：牙齿触及或轻叩时疼痛，但未见牙齿移位；未见明显松动；牙髓测试试验通常显示正常

影像学检查：未见明显异常

治疗：不需要处理；检测牙髓状态至少一年

随访：4周，6~8周，1年复诊临床和影像学检查

较好预后：无症状；牙髓测试试验正常（三个月内可能出现假性）；年轻恒牙牙根继续发育；牙周膜完整

不良预后：出现症状；牙髓测试试验阴性；根外炎症性吸收；年轻恒牙牙根停止发育或者出现根尖周炎；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗措施 亚脱位：

临床表现：牙齿触及或轻叩时疼痛，松动度增加，但未见牙齿移位；牙龈渗血；牙髓测试试验阴性常显示牙髓出现暂时性损害；在牙髓状态确诊之前时刻关注牙髓的反应

影像学检查：通常未见异常

治疗：通常不需要处理，但是弹性固定两周可以让病人更加舒适

随访：2周后拆除固定装置，临床和放射检查；4周，6~8周，6月，1年临床和放射检查