胃肠外科手术麻醉

前者可能是术后血糖升高的重要刺激因素，而后者对肾上腺皮质兴奋更为重要。不过，术前给予a2受体激动剂可以减轻术中应激反应。

术后疼痛

手术创伤导致术后疼痛和肺功能障碍。腹腔镜手术后虽然也有明显的疼痛[，但与剖腹手术比较，其程度较轻，止痛药的用量较少。疼痛的特征与手术技术有关。 腹腔镜术后疼痛也与多种因素有关，有不同的术后镇痛方法可供选择。术前给予非甾体粪抗炎药(NSAIDs)能减轻术后患者的疼痛程度，减少麻醉性镇痛药的用量。但是，有研究认为术前给予NSAIDs并不能减轻腹腔镜绝育术后患者的疼痛，而这种疼痛比诊断性腹腔镜手术后要剧烈得多。此外，在缓解术后疼痛方面，多模式镇痛方法也是有效的。

肺功能障碍

腹腔镜手术后可出现肺功能下降，以上腹部手术较为明显。呼吸功能障碍的程度较轻，恢复也快。但术后膈肌功能损害可持续存在。老年、肥胖、吸烟以及合并阻塞性肺病(COPD)的患者，术后潮气量减少较多，肺功能的恢复更慢。但是与剖腹手术相比，腹腔镜手术对这些患者的肺功能影响较小。上腹部腹腔镜手术后，患者肺功能受影响的程度较妇产科手术者严重。 术后恶心、呕吐

腹腔镜手术后后遗症轻微，但其可能持续至术后48小时以上，或延长门诊患者留院观察的时间。除了各种类型的疼痛以外．其他常见的情况有头痛、咽痛（气管插管患者）、恶心和呕吐。手术后恶心、呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是腹腔镜术后最主要的并发症之一，可见于400-/0-75%的患者，它是决定门诊患者术后留院时间长短的最重要因素。术中使用阿片类药物可使PONV的发生率增加，而丙泊酚或胃肠减压则可使之降低。N.O和围术期吸氧对PONV的影响尚存有争议。术中给予氟哌利多或昂丹司琼( ondansetron)对PONV有预防或治疗作用，皮下注射东莨菪碱可减少门诊患者PONV的发生。此外，术后镇痛也可因减少阿片类药物的用量使PONV的发生率降低。

六、并发症的防治

1、CO2皮下气肿 人工气腹时发生CO2皮下气肿是最常见的并发症。多数是由于建立人工气腹时穿刺针没有穿通腹膜进入腹腔，针尖仍停留在腹壁组织中，注入的气体进人腹壁各层之间的空隙，即形成气肿。检查可见腹部局限性隆起，腹部叩诊鼓音不明显，肝浊音界不消失。这类气肿一般不会引起严重的不良

后果，亦无需特殊处理，这也是人工气腹常用二氧化碳的原因之一。但皮下气肿严重时，可导致建立人工气腹失败，影响手术的进行。CO2皮下气肿多为建立人工气腹过程中注气失误造成；也有些情况是难以避免的，如疝修补或盆腔淋巴结清扫，必须人为造成软组织间的人工空腔，则皮下气肿必然发生；膈肌裂孔修补术中气体可经过纵隔形成头颈部皮下气肿。发生皮下气肿后，二氧化碳的吸收很快，PaCO2显著升高,导致二氧化碳呼出增多，这种情况下依靠调节潮气量往往不能有效的降低PaCO2，所以术中若出现PetCO2显著升高而增大潮气量仍不能很快使其恢复者，应怀疑CO2皮下气肿的可能。二氧化碳吸收的速度也与压力有关，必要时可适当减低气腹压力，以减少二氧化碳吸收，若发生严重PaCO2升高，一般措施不能纠治时，应暂停手术，停止气腹后PaCO2升高可在短时间内消除。发生CO2皮下气肿者，术终应等待PaCO2恢复正常后再拔除气管导管，但少量的皮下气肿并不是拔管的禁忌证。

2、纵隔气肿、气胸、心包积气 脐带残存结构可能导致腹腔与胸腔、心包腔相通或其间结构薄弱，膈肌裂孔存在或手术撕裂等均可能导致腹腔二氧化碳进入胸腔、纵隔和心包；或腹膜外气肿延至纵隔。纵隔气肿范围大时后果严重，表现为呼吸气促，心传导障碍及自发气胸，甚至休克或心跳骤停。此时，应立即停止手术，穿刺排气。

气胸的原因除了腹腔气体经过胸腹腔之间的上述薄弱结果漏入胸腔外，手术中为保证通气量而增大通气压力造成的肺大泡破裂也是气胸原因之一。两种类型的气胸表现和处理有一定差别，二氧化碳漏入胸腔造成的气胸，二氧化碳吸收面积增大，吸收显著加快，PetCO2升高明显；而肺大泡破裂的气胸，PetCO2不增加，还有可能减低。这是因为从肺泡进入胸腔的气体是肺泡气，其二氧化碳含量较低，血液不会从胸腔气中吸收二氧化碳。

因胸膜吸收二氧化碳的速度很快，在停止充气后，漏人胸腔内的二氧化碳在30～60分钟内会全部自行吸收，不需行胸腔引流；而肺大泡破裂的气胸，胸腔内气体为呼吸的气体，不易被吸收，而且因为肺泡破裂口的存在，会有气体持续进入胸腔，所以应行胸腔闭式引流，单次胸腔抽气可能作用不大。

气胸量较小和压力较低时，对循环影响可能不大，低氧血症也不多见，张力性气胸时循环干扰明显。术中气胸诊断以听诊为主，术者经腹腔镜观察两侧膈肌位置和运动情况的差异也有助于诊断，气胸的确诊一般依靠X线检查。发现气胸后，应立即停止氧化亚氮麻醉，调整呼吸参数防止缺氧，并经常与术者保持联系，尽可能减低人工气腹压力。非肺大泡破裂引起的气胸可加PEEP，肺大泡引起者禁用PEEP。

3、气管导管进入支气管 人工气腹导致膈肌上升，气管隆突同时上升，气管导管可进入支气管，在盆腔手术采用头低位时可发生，胆囊手术采用头高位时也有报道。主要表现为SpO2下降和气道坪压升高，短时间内可能不会发生缺氧表现，仅仅坪压升高需与气腹造成的坪压升高相鉴别，导管进入支气管因同时也存在人工气腹，所以坪压升高更明显。

4、气栓 气体进入血管内则形成气栓。患者出现呛咳，呼吸循环障碍，大量气栓可致猝死。

气栓发生率低但后果严重，腹腔镜和宫腔镜同时进行时发生率增加。气栓一般发生在人工气腹建立时，多为注气针误入血管所致，可能为误入腹壁血管，也有误穿内脏的可能，尤其在有既往腹腔手术史的病人。也有报道气栓发生在手术后期。二氧化碳溶解和弥散性能好，且能被血红蛋白、血液碳酸氢盐结合，小的气栓能很快消失，这也是气腹常用二氧化碳的原因之一。二氧化碳注入血管的致死量约为空气的5倍。因多系气体大量注入血管，所以症状凶险，表现为气体存留于腔静脉和右房导致回心血量减少，循环衰竭。气体可能撑开卵圆孔进入左心，尤其体循环栓塞。空气栓塞常见的支气管痉挛和肺顺应性变化在二氧化碳栓塞时少见。

气栓的诊断对及时处理是非常关键的，少量气栓（0.5ml/kg空气）可引起心脏多普勒声音改变和肺动脉压力升高，大量气栓（2ml/kg）可发生心动过速、心律失常、低血压、中心静脉压升高、心脏听诊有“磨坊”样音、紫绀、右心扩大的心电图改变等，虽然经食道超声或胸前多普勒、肺动脉漂浮导管对诊断有主要价值，但在腹腔镜病人很少作为常规使用。SpO2可发现缺氧，PetCO2可因肺动脉栓塞、心排血量减少和肺泡死腔增加而下降，但又可因为CO2的吸收而表现为早期升高。经中心静脉导管抽出气体可诊断气栓，但其比例不高。

气栓的治疗包括：发现气栓后应立即停止充气、气腹放气；采取头低左侧卧位，使气体和泡沫远离右心室出口，减少气体进入肺动脉；停吸氧化亚氮改用纯氧，以提高氧合并防止气泡扩大；增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响；循环功能支持；必要时插右心导管或肺动脉导管抽气，已有体外循环用于治疗大量气栓成功的报道，可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。

5、其他并发症 包括血管损伤、呕吐、返流误吸等，较为少见。气腹并不增加胃－食道压差，所以返流危险并不增加，且有减少的报道。血管损伤主要见于腹壁血管损伤、腹膜后大血管损伤和脏器血管损伤。如有较大血管损伤常来不及抢救而危及生命。一旦发生大量出血及血肿增大者应立即剖腹手术，少量出血及小血肿应严密观察。