医院医疗质量检查标准（2017版） - 图文

查对制度准确识别患者身份 临床路径管理 1、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。 2、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。 1、科室成立临床路径管理小组，定期对本科临床路径工作进行总结分析。 2、认真填写临床路径登记本，详细记录患者进入、出临床路径的时间、离开原因等信息。 3、诊治出现变异时，及时将变异情况记录在临床路径表单上，并定期对变异情况进行分析、处理，并做好记录。 4、尊重患者入路径知情同意权。 5、临床路径入径率、成功率符合科室标准。 查病历中知情同意书； 一例未执行扣3分， 空项0.5分/每处。 发现一例未带不得分。 无资料不得分，不完善扣2分。 无资料不得分，不完善扣2分。 无资料不得分，不完善扣2分。 无告知不得分。 未达标不得分。 2 查病房住院患者的腕带 查科室资料 查科室资料 查病历 查病历知情告知记录 查资料 1、检查病历知情告知记录 2、检查病历知情告知记录 3、检查病程记录 4、检查病历 5、检查病程记录 2 3 3 3 3 3 按季度总结分析 注意有变异的分析 维护患者的合法权益，加强医患沟通 1、入院沟通和知情告知：急诊患者入院两小时内正式沟通和告知，平诊患者在完成首程后正式沟通和告知，内容为病情、初步诊断、住院必要性、注意事项等； 2、住院期间沟通和知情告知：疾病发展概况及所处进程、需采取的诊治方法、有创检查及风险处置、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费影响治疗时、急危重患者病情变化时、手术开始前、术中改变术式、麻醉前、输血前、应用目录外用药和高值耗材及大型设备检查前进行沟通和告知； 3、出院沟通和知情告知：在院诊疗情况、出院医嘱及注意事项。 4、沟通和告知对象为患者授权委托人。若患者无自主行为能力，在沟通和告知对象为患者法定监护人。 5、沟通记录要求：沟通和知情告知应根据实际情况签署知情同意书，重要沟通和告知签署知情同意书的同时在病程记录中详细记录 无告知不得分，不全10 扣0.5分/项。 漏一项扣2分，填写不全扣0.5分/处。 内容不全扣1分/项。 无委托书扣5分，填写不全扣0.5-1分。 不符合要求扣2分。 5

加强非计划再次手术和住院超过30天病人管理 主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全。 1、出现非计划再次手术（住院超过30天病人）按要求完整填写非计划再次手术上报表（住院超过30天病人）并及时上报。 2、科室定期对上报的非计划再次手术病人非计划再次手术原因（住院超过30天病人）进行分析，找出根本原因，制订相关措施以减少非计划再次手术（住院超过30天病人）发生率。 查科室登记 查科室资料 未及时上报每例扣1分； 无定期分析扣5分， 分析不符合要求酌情扣分。 10 每季度分析一次 1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件并做好登记，每年每查科室登记 百张床位医疗不良事件≥10例 2、发现医疗不良事件后，医务人员应立即采取有效措施，防止损坏查科室记录 扩大。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入查病历知情告知记录 或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。 无登记扣3分，登记例数不足扣1分 无措施扣5分 无告知或落实不到位扣2分。 10 每季度分析一次 检查时间： 检查人员： 被检查科室签字：

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