糖尿病足 - 图文

需要住院进行静脉抗生素治疗。治疗的时间和抗生素的选择要根据细菌培养结果、感染程度以及治疗取得的临床反应。此外还可考虑请感染科医生会诊。骨髓炎的手术治疗 前足骨髓炎

足趾的骨髓炎必须进行整个足趾或是部分足趾的离断切除术。由于感染可通过屈、伸肌腱扩散，切除足趾后要挤压前足，观察近端残余肌腱周围有无脓性物质，这一点很重要。另一个重点是，不管截肢的平面在哪，都要保留充分的皮肤与皮下组织，以一期闭合切口。由于失去邻趾支撑和前足鞋子挤压，全趾切除后常见的并发症是相邻足趾移位畸形。 跖骨骨髓炎

最常出现骨髓炎的部位是跖骨头，因为此处骨突处的溃疡发生率很高。如果感染累及第1跖趾关节跖骨头部，往往需要进行部分或整个第1跖列切除。不过，如果感染只是限于局部，可仅切除跖骨头。重点要记住由于转移性病变发生率较高，可能需要进一步切除其他的跖骨头。如果受累的足趾尚有活力，应当予以保留以避免邻近足趾移位。如果不可能进行局部切除，则需行单跖列或多跖列的切除。这一手术由于患者术后对鞋子的适应性更好，因而优于经跖骨截肢术。 中足、后足和踝关节骨髓炎

中足骨髓炎通常是后足内翻畸形造成的第5跖骨基底部溃疡和骨髓炎。积极的扩创术后，如果切除了腓骨短肌腱或是肌腱未进行重建，畸形可能加重。如果不能进行肌腱重建，那么进一步需要采用三关节融合术来处理畸形。

后足骨髓炎可行部分或全跟骨切除术治疗。通常取纵行的后方或跖侧切口。但是据文献报道，部分跟骨切除的失败率很高33a33b。负压敷料可利于伤口闭合。跟骨切除失败后，可行膝下截肢术。

踝关节骨髓炎通常由Charcot关节病的畸形引起。如果石膏、可穿脱靴或定制的踝足支具等非手术治疗失败，可于局部清创后行矫形融合手术。当骨髓炎是由静脉或动脉功能降低引起，或由压力性溃疡引发，则需要进行血管手术或是切除骨髓炎部位。更为严重的病例可能最终需要截肢。

Charcot关节病 引言

Charcot神经性骨关节病是渐进性的负重关节破坏性病变，最常见于足踝部。Charcot关节病最早由JeanMartin Charcot34在1868年最先提出。最初认为此疾病与脊髓痨感染有关，而1936年，Jordan35认识到Charcot关节病与糖尿病的相关性。1958年，Jacobs36发现糖尿病患者在早期需要反复进行影像学检查，密切跟踪其病理变化，特别是有复发性溃疡的患者。近年来，糖尿病已成为神经性骨关节病的首要病因。

发病机制流行病学据估计，糖尿病人群中Charcot关节病的发病率为1%～37%。一项1997年的回顾性研究调查了456名糖尿病患者，发现在X线片上出现Charcot关节改变的患者占1.46a。不过要注意到，与既往研究相比，Char-cot关节病的发病率呈增高趋势，这可能源于疾病发病率的真实性升高，或是医生对此疾病的认识增强。男女发病率相似。约30%的患者为双侧足部受累7。 病理生理

Charcot神经性骨关节病的确切发病机制尚不明确。虽然其病理机制可能包含很多因素，目前存在两个主要学说。第一个是神经创伤学说，把骨质破坏归因于失去痛觉和本体感觉后遭受反复的机械损伤或是单发的创伤所导致。感觉功能异常使得患者无法对受累部位进行及时有效的减负，因而出现持续的压力和组织破坏。动物模型中Charcot去神经表现和力学创伤的出现为此学说提供了证据支持。但是临床上有的医生因观察到Charcot病也见于非负重关节，故对此学说提出怀疑。 第二个学说是神经血管学说。该学说认为骨质吸收和骨强度减弱继发于自主神经功能

紊乱引发的病变区域血供增加。进而，反复的创伤造成骨破坏与不稳定。急性Charcot关节病变区出现骨转换与骨吸收标记物增加，提示可能有破骨活动增加。此外，骨密度研究发现患者存在骨质减少且发生神经病变性骨折的风险增加。

近来人们认识到炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子和白介素1在此疾病中起一定作用。炎性细胞因子表达增加会刺激破骨细胞增殖。免疫染色已经证实，Charcot神经性骨关节病患者的病理学标本中出现炎性标记物与破骨细胞增加37。

糖尿病神经病变的严重程度并不一定和Charcot关节病的病程相关。严重的Charcot神经性关节病也可出现于轻度的2型糖尿病患者。 分类

Eichenholtz分期法对(=harcot关节病的进展进行分期：0期：足部存在风险，缺少保护性感觉、出现红肿、临床有关节不稳定表现，但影像学表现正常。影像学可能会见到软组织肿胀。

工期：破坏期和急性期，在这一期影像学检查可见骨折、关节半脱位、骨质减少和关节周围破坏改变。临床上，可见皮温持续增高、红肿、肿胀和明显的韧带松弛。

II期：愈合期，影像学检查可见愈合和吸收的征象，有早期融合和硬化的表现。临床上，局部发热与肿胀减轻。影像学上可能存在骨周围有新骨形成、骨折愈合、中度的关节破坏、骨量减少和硬化等表现。

Ⅲ期：重建期和慢性期，此期影像学检查可见关节病变、骨赘、软骨下硬化、多发骨折愈合，以及

畸形加重。临床上不再有红肿或是皮温高，影像学上有骨愈合的表现。 Brodsky分型根据解剖位置描述了足部破坏塌陷的类型：

1型：中足的跗跖关节处受累。这是Charcot关节病最常见的发病部位，占所有病例的608。骨塌陷可造成僵硬性的摇椅样畸形伴有外翻成角。此类患者易于形成骨突，从而增加了溃疡出现的风险。

2型：塌陷累及距下关节和中跗关节（Chopart关节）。此型占所有病例的10%。

3A型：塌陷累及踝关节，占所有病例的20%。畸形可造成严重的外翻或内翻塌陷，伴溃疡复发和骨髓炎的风险增高。

3B型：包括跟骨结节骨折。晚期的畸形可造成更远端的足部改变，或是跟骨结节向近端移位。Trepman等39后来将此分型进行改良，增加了4 型和5型：

4型：合并多个受累区域同时发病或续贯发病。5型：塌陷和畸形主要发生在前足。 Schon等38,40-42提出了更为精确的分型系统，该系统从临床与影像学角度阐明了中足病变的受累解剖位置和塌陷的严重程度（图5.7～图5.11）。

图5.7图示慢性Charcot病变摇椅底畸形的分型：(A)前后面观；(B)侧面观。 (From Schon I_.C, Weinfeld SB, Horton GA, et al.Acquiredmidfoot tarsus. Foot Ankle Int 1998; 19: 394-404.)

图5.8Schon工型中度至重度畸形：(A)正位；(B)侧位。(From Schon IJC, Eas-ley ME, Cohen I,et al The acquired midtarsus deformity classification system: inter-observer reliability and intraobserver reproducibility. Foot Ankle Int 2002; 23:30-36.) I型：畸形穿过整个Lisfranc关节；跖侧的突起

从内侧开始，进展至C期（重度）蔓延至跖外侧； ．大多数此类型足为外展畸形。 Ⅱ型：畸形发生于内侧舟楔关节，向外侧蔓延至第4、5跖骰关节。外侧可出现摇椅底样畸形，造成继发的外侧溃疡。

Ⅲ型：舟骨周围型，因舟骨出现骨破坏、骨折或是骨坏死而引发。可造成内侧柱变短，伴足部旋 后和内收，而外侧弓高度减低。即便在疾病更严重阶段，内侧足弓保持不变。因足部旋后、内收，而在外侧骰骨与第5跖骨下方外侧出现溃疡。

Ⅳ型：跗骨横断型，发生在距舟关节和跟骰关节之间。畸形的形成是由于舟骨相对于距骨外侧半脱位和足部外展伴有跟骨外翻。最终，跟骨倾斜角减小，在跟骰关节处形成中央型摇椅底畸形。晚期造成距骨从舟骨关节面完全脱位，沿跟骰关节间形成溃疡。