脑血管病的定位诊断

可能性大。因此，在定位诊断中要特别重视疾病的首发症状。 （二）定为诊断应注意的问题

1、并非临床上所的定位体征均指示有相应的病灶存在，如结核性脑膜炎颅内压显著增高时，出现一侧或两侧的外展神经麻痹可由于颅内压增高引起的假性定位症状，并不具有定位意义。

2、在病程之初，某些体征往往不能代表真正的病灶所在，如脊髓颈段压迫性病变可先出现胸段脊髓受损的症状和体征，感觉障碍平面可能还没有达到病灶的水平。

3、还要注意患者的某些体征可能是先天性异常，例如，一位患有白化症的老年病人，分明是以脑梗死入院，本次患病主要表现是偏瘫和失语，但检查时发现其双侧眼球外展不全，两眼呈内斜视，并伴有明显的水平性眼球震颤，但患者并没有眩晕和复视的主诉，追问得知患者的眼位和眼球震颤是与生具有的。

4、有时MRI检查显示有明确的脑部病损，但病人却无相应的症状和体征，例如临床上经常遇到无症状性脑梗死和临床完全被忽略的脑出血。

因此，对收集到的临床资料及信息，必须认真地进行综合分析，加以去粗取精、去伪存真；一旦抓住了病变直接的关键信息，就可以明确病变的部位和性质，如果也能够认清病变间接的次要信息，更有助于了解病损所致的继发性损害。 （三）不同部位神经病损的临床特点

1、肌肉病变 肌肉是运动的效应器，病变可出现在肌肉或神经肌

13

肉接头处。常见的症状和体征有肌无力、肌萎缩、肌痛和假性肥大等，还可有肌强直（例如强直性肌病）。腱反射改变不明显，常无感觉障碍，有些肌病如重症肌无力除了肌无力症状以外，亦可无任何其他体征。

2、周围神经病变 周围神经多为混合神经，受损后通常出现相应支配区的感觉、运动和自主神经障碍，表现为下运动神经元瘫痪，腱反射减弱或消失。由于不同部位的周围神经所含的三种神经纤维的比例不等、受损部位及严重程度不同，出现的症状和体征亦不尽相同，有的以运动症状为主，如桡神经麻痹主要表现为腕下垂，而感觉障碍较轻；有的以感觉症状为主，如股外侧皮神经炎仅表现股外侧皮肤的麻木、疼痛或感觉缺失；多发性神经病则出现四肢远端对称性的感觉、运动和自主神经功能障碍。

3、脊髓病变 一侧脊髓损害，可出现Brown-Sequard综合征；脊髓的选择性损害可由锥体束或（和）前角受损的症状和体征，如肌萎缩侧束硬化和原发性侧束硬化；亚急性联合变性常选择性损害脊髓的锥体束和后索；脊髓空洞症因后脚或前连合受损可出现一侧或双侧节段性痛、温觉障碍，横贯性脊髓损害可出现受损平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍，表现为完全或不完全性截瘫或四肢瘫、传导束 性感觉障碍和大小便功能障碍。根据感觉障碍的最高平面、运动障碍、深浅发射改变和自主神经功能障碍可以大致确定脊髓损害平面。脊髓受损后出现的症状、体征和演进过程与病变的部位、性质及发病缓急等因素有关。

14

4、脑干病变 一侧脑干损害，常有病变侧的脑神经受损症状，出现脑神经支配区的肌肉麻痹或（和）感觉障碍，病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍（交叉性运动-感觉障碍）。双侧脑干损害，则表现为两侧脑神经、锥体束和感觉传导束受损的症状。

5、小脑病变 小脑损害常有共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低等。小脑蚓部病变主要引起躯干的共济失调，小脑半球病变引起同侧肢体的共济失调；急性小脑病变（血管性及炎性病变）较慢性病变（变性病及肿瘤）的临床症状明显，因后者可发挥代偿机制。 6、大脑半球病变 大脑半球的刺激性病损可出现痫性发作，破坏性病损易出现缺损性神经症状和体征。一侧病变可出现病灶对侧瘫痪（中枢性面、舌瘫及肢体瘫）及遍身感觉障碍等，额叶病变可出现强握反射、运动性失语、失写、精神症状和癫痫发作等症状；顶叶病变可出现中枢性感觉障碍、失读、失用等；颞叶病变可出现象限性盲、感觉性失语和钩回发作等；枕叶病变可出现视野缺损、皮层盲及有视觉先兆的癫痫发作等。大脑半球弥散性损害常表现为意识障碍、精神症状、肢体瘫痪和感觉障碍等。

7、大脑半球深部基底节损害 主要表现为肌张力改变（增高或减低）、运动异常（增多或减少）、和震颤等。旧纹状体（苍白球）病变可引起肌张力增高、运动减少和静止性震颤等，新纹状体（壳核、尾状核）病变可导致肌张力减低、运动增多综合征，如舞蹈、手足徐动和扭转痉挛等。 二、定性诊断

15

定性诊断的目的是确定疾病的病因。由于不同类型的疾病有其各自不同的演变规律，依据病人的主要症状的发展变化，并结合神经系统的检查和辅助检查结果，通常是能够对疾病的性质作出正确判断的。

（一）神经系统疾病的病因学分类 从病因学上神经系统疾病可分为以下几类：

1、感染性疾病 多呈急性或亚急性起病，常于发病后数日至数周内发展到高峰，少数病例可呈爆发性起病，数小时至数十小时内发展到高峰。常有发热、畏寒、外周学白细胞增加或血沉增快等全身感染的症状和体征。神经系统症状较弥散，可同时出现脑、脑膜或脊髓损害。血液和脑脊液检查，可找到病原学证据如病毒、细菌、寄生虫和螺旋体等。Prion病起病缓慢、隐性，常有海绵样脑病的病理改变。 2、外伤 多有外伤史，神经系统症状和体征的出现与外伤有密切关系，X线、CT、MRI检查可发现颅骨骨折、脊柱损伤或内脏损伤的证据。部分病例，特别是老年人和酗酒者可无明确的外伤史或外伤轻微，较长时间才出现神经症状，例如外伤性癫痫、慢性硬膜下血肿等，在这种情况下很容易误诊。

3、血管性疾病 脑和脊髓血管性疾病起病急剧，发病后数分钟至数天内神经缺失症状达到高峰。常有头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪和失语等症状和体征，多有高血压、糖尿病、心脏病、动脉炎、高脂血症和吸烟等卒中危险因素。但颅内动脉瘤和动-静脉畸形病人，未破裂前科无任何神经系统症状和体征，CT/MRI或DSA有助于确

16