淄博市医疗保险定岗医师培训手册

检查、治疗、材料等费用，医保统筹基金不予支付。

5、医保处根据山东省、淄博市基本医疗保险药品目录和诊疗项目及服务设施标准“三个目录”，对参保人住院医疗费按收费项目（如住院费、手术费、材料费、详细用药检查治疗情况等）逐项进行审核，扣除自费项目和部分自费项目后的费用，在起付标准以上的部分，按下表比例报销。退休人员个人负担比例为在职人员的一半，起付标准与在职人员相同。住院费用医疗保险统筹基金每年最高支付限额为5万元。参保人年发生符合报销规定的医疗费用累计在5万元以上至20万元以下（含20万元）的部分，由大额医疗费救助基金支付，参保人负担10％，救助基金支付90％。

参保人住院医疗费用个人负担比例表

审核后 医院等级 医疗费用（全年累计） 0－10000元（含1万元） 10000－50000元（含5万元） 5－20万元（大额救助金支付） 一级医院 18% 10% 9% 5% 二级医院 22% 11% 10% 三级医院 26% 13% 10% 10% 在职 退休 在职 退休 在职 退休 15% 7.50% 20% 10% 10% 10% 10% 7、报销举例： 一名在职企业职工在市内三级医院做股骨头置换手术，共花费75000元。参保人出院时，将《住院告知单》交给住院处，由医院将其住院期间的所有收费项目上传至医保处，由微机自动审核。先扣除其应自负的项目，如人工股骨头20000元个人自负20％即4000元，使用的左氧氟沙星5000元系医保特类药品个人负担20％即5000×20％＝1000元，余下的75000－（4000＋1000）＝70000（元）。再扣除第一次住院的起付线，即70000－700＝69300（元），纳入报销范围。0－1万元内个人自负26％，即报销10000×74％＝7400(元)，1－5万元个人自负20％，即40000×80％＝32000（元），余下的19300元进入大额医疗费救助，个人自负10％，即大额医疗费救助基金支付19300×90％＝17370（元），实际医保付款为：7400＋32000＋17370＝56770（元）。

8、门诊慢性病鉴定时需提供哪些材料以及鉴定后如何就医？

参保人患慢性疾病，可持住院病历复印件、医院诊断证明、最近的检查化验结果复印件及两张1寸彩色照片于季度末（当月20日后）交到市医保处“慢性病管理”窗口，并领取《慢性病鉴定诊断书》。经鉴定医院审核符合条件的，由医保处为其建立病历档案，并发给《基本医疗保险慢性病证》，鉴定费，工本费由个人承担。慢性病证每年1月须到医保处注册，慢性病手续及鉴定只在每个季度末办理。

慢性病人必须到指定的慢性病定点医院和定点药店就医购药。就医购药时须开具双处方及正规门诊发票，足额现金交纳本次医药费。每年11月由参保人所在单位将慢性病人的发票、对应的处方装订成册和慢性病证一并交到医保处（个体参保者由个人上交）。

附慢性病病种名称（35种）：

恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析、脏器官移植抗排异治疗、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）、类风湿病（活动期）、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）、脑出血（脑梗塞）恢复期、慢性病毒性肝炎、阻塞性肺气肿、慢性心力衰竭、慢

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性房颤、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、精神分裂症、结核。

9、门诊慢性病的补助待遇。

补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限额，起付标准为1500元（如年内住院，门诊和住院的起付标准合并计算）。慢性病相关医疗费用也按照“三个目录”标准进行审核，审核后费用方可纳入补助程序。超过起付标准以上最高支付限额以内的部分，于统筹年度末视统筹基金支付能力给予适当补助，在职人员补助的比例的上限为70％，退休人员补助的比例上限为80％，统筹基金支付门诊慢性病补助和住院费用的年度最高支付限额为30000元（若费用超过30000元，则由大额医疗费救助金支付）。补助费只对患者所核定病种的治疗费及门诊检查给予补助，其他疾病的门诊费用由本人承担。

10、公务员补助的相关待遇： 市直国家公务员（含相关事业单位人员）医疗补助标准由单位按上年度职工工资总额与养老金之和的3％筹集，职工个人不需再缴费。其中2%划入个人账户，剩余1%作为调剂金纳入统筹使用。调剂金具体补助：起付线和审核后费用根据医院级别需个人自负比例的那一部分。具体为（1）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上（5到15万元）的自负部分补助上限为70％；（2）在基本医疗保险支付范围内（即5万元内），医疗费用个人自负超过3000元以上的部分，补助上限为50％；（3）补助经费比例年底视资金情况综合确定。目前公务员补助在参保人住院报销时一并支付。举例：第十一条中此参保人若为机关事业单位在职人员，则公务员补助为：（1）5万元内医疗费用个人自负超过3000元以上的部分，补助为50％，即[（起付线700＋1万×26％＋4万×20％）－3000]×50％＝5650元；（2）5到15万元的自负部分补助上限为70％，即（19300×10％）×70％＝1351元。加上公务员补助其实际报销金额为56770＋5650＋1351＝63771元。

11、离休人员医疗待遇：

对离休人员实行定点管理，总额预付超支自理。一个医疗年度内，离休人员就医发生的医药费，首先由个人帐户支付，当个人帐户不足支付时，由其所在的定点医院统筹基金支付。离休人员因急症在非定点医院抢救和因病情需要由所在定点医院转往上级医院诊治的，相关费用在其定点医院报销。针对离休人员医疗费增长过快的现象，建立了个人帐户奖励约束机制，出台了淄劳社发[2004]46号文件，离休人员当年个人帐户有节余的，年底以现金形式70％返还离休人员本人，另30％结转至下年度继续使用，返还款由离休人员所在单位到医保处领取。离休人员定点医院变更规定：离休人员如变更定点医院，可填写离休人员定点医院变更登记表，在每个季度末月前，报医疗保险处。在下一季度，离休人员就到选择新的定点医院进行就医治疗。

12、建国前老工人医疗待遇：

建国前老工人参加基本医疗保险的医疗待遇，在退休人员基本医疗保险待遇的基础上，按下列条款执行：

（1）在一个年度内，首次住院起付标准为350元；第二次住院的起付标准为150元；第三次住院的，取消起付线。

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（2）将统筹基金的负担比例提高6个百分点，个人负担比例相应降低6个百分点。

（三）山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录

一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录 （一）服务项目类

1． 挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。

2． 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。 （二）非疾病治疗项目类

1．各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。

（1） 治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑； （2） 口吃，打鼾； （3） 兔唇，鞍鼻；

（4） 对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮； （5） 脱痣，穿耳，平疣，腋臭； （6） 护肤，面膜，倒膜；

（7） 冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发； （8） 洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；

（9） 验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器； （10） 助行器，各种治疗鞋；

（11） 各种家用治疗仪器的费用。

2．各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 3． 预防、保健项目

（1） 各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；

（2） 各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。 4．各种非治疗性咨询、鉴定费用

（1） 心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；

（2） 气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费； （3） 中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费； （4） 人体信息诊断仪检查费、药浴费；

（5） 司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。 （三）诊疗设备及医用材料类

1． 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置（x一刀，γ一刀）（治疗中枢神经系统以外疾病）。 2． 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（1） 磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等； （2） 降压手表、药枕、药垫等； （3） 各种牵引带、拐杖等；

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（4） 皮钢背心、腰围、钢头颈等； （5） 胃托、护膝带、提睾带等；

（6） 肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。

3． 本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目类

1． 各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2． 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移值。

3． 近视眼矫形术。

4． 音乐疗法，保健性的营养疗法。

5． 戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。 （五）其他

1． 各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。 2． 为各类会议提供医疗服务的医药费。

3． 用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。

4． 不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。 二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围 （一）诊疗设备及医用材料类

1． 应用x—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ—刀、x一刀）（限于中枢神经系统疾病治疗）、心脏及血管造曩x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。 2． 体外震波碎石与高压氧治疗。

3． 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算）。

4． 省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。 （二）治疗项目类

1． 血液透析、腹膜透析。

2． 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

3． 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。 （三）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用。 （四）各地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目，可作为基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，应同时报省劳动和社会保障厅备案。

（四）山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围 一、 基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围 1． 普通病房床位费

2． 门（急）诊简易床位费

二、 基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目 1． 监护病房费（CCU、ICU） 2． 层流病房床位费

三、 基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围 1． 就（转）诊交通费、急救车费；

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