医疗质量检查分析、总结、反馈

4、认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。

医务科

医疗质量检查分析、总结、反馈

一、存在的问题：

1、核心制度落实不到位。不能很好地落实各项规章制度。比如没有很好的执行危重病人讨论制度；会诊制度。

2、服务及工作态度问题。个别患者对主管医生服务态度不满意，医生工作态度不端正。

3、医疗文书书写不规范。医疗文书是举证倒置的主要证据。没有严格按照《病历书写规范》完成病历。术语欠准确以及病程记录中对病情变化的分析判断不够等。 二、整改措施：

1、 严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。

2、 加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通。

3、 严格按照《病历书写规范》的要求,认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。项目填写齐全。药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时间。 医务科

医疗质量检查分析、总结、反馈

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保 医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下： 一、存在的问题：

1、入院记录中现病史：主要症状发生发展变化描述不清； 2、病程记录应重点突出，缺乏分析、综合、判断，缺少上级医师 分析指导意见及执行结果。

3、出院记录没有上级医师审核签名，个别病例无医师手写签名。 4、不能客观反映三级医师查房制度。 5、首页空项填写不全。

6、辅助检查报告单缺标记，部分病例缺必要辅助检查。 二、整改措施：

1、加强业务学习，坚持每天自学和查房时向同事学习，不断提高 自身业务能力，更好地服务于患者。

2、加强重点人员的教育，使之适应现阶段工作需要，加强病历书写规范的进一步落实。

3、医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用，相当部分病案书写未达到全面、及时、准确、真实的基本要求。 4、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，

层层把关，提高病历书写质量。

5、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。 医务科