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要按规范书写、及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容，如病历首页、医嘱、各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或遗失。加强医疗质量安全管理，重视医患沟通，对一些发现的问题，要及时认真查找原因，实施持续改进。

医务科

医疗质量检查分析、总结、反馈

医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。 一、存在的问题：

1、病历书写的及时性有待加强，特别是未及时打印，此举存在严重的医疗安全隐患。

2、三级医师查房制度执行不到位，记录内涵空洞，对疾病的分析不足。更有甚者，记录内容上下级之间多有雷同。

3、质控管理松懈、流于形式，个别科室甚至没有进行管理。部分人员核心制度掌握不牢靠，基础医疗质量不注重环节管理，致使某些低级差错时有发生，这与部分上级医师把关不严有极大关系。 4、医嘱书写不符合规范，仍有药名未使用通用名。患者出院医嘱及需要注意的事项交代的也不够完整。

5、 部分医生自身努力不够，不了解病案写作基本要求，没有详细记录上级医生的查房意见，病程记录出现流水账，以致三级检诊多有不完善，内容匮乏。 二、整改措施

1、 加强医务人员对核心制度的学习，并在日常工作中抓好各项医疗

制度的落实。强化对《病历书写规范》的掌握和学习，努力提高病案书写能力。

2、 进一步加强院级质控工作，针对获得的质评结果，应就存在的问题，明确安排下阶段质控整改。

3、分管领导作为质量与安全的第一责任人，一定要重视质量和安全，要经常督促、检查或参与质控工作。

医务科

医疗质量检查分析、总结、反馈

为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下，本月我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题： 一、存在的问题：

1、病历病程记录千篇一律，不能及时反映患者的病情变化，极似流水账。

2、各种医疗文书缺手写签名，或签字不及时。

3、病历中医患沟通记录内容过简，有的沟通记录只有一句话，这方面工作亟待进一步加强。

4、各种病例讨论不够充分，有的记录不完善。

5、存在二联及以上抗生素使用并且未反映出使用的指证。 二、整改措施：

1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、

首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难例讨论制度等的学习。

2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。