抗菌药物临床应用监测方案

表1－1

住院病人抗菌药物使用情况调查表

SUM A:SUM B 填 表 人： 填表日期： 1 2 3 4 5 基本 情况 诊 断 过敏史 科别 用药 目的 性别： 男 女 年龄：____岁 入院时间 出院时间 1、 2、 3、 4、 5、 6、 青 头孢 β_酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他 内 外 妇 儿 骨 五官科 口腔 NICU ICU 其他 ?治疗 感染 有(诊断) 无 △预防 未用药 年 月 日 至 年 月 日 病历号：_________________

6 手术名称 切口类别 Ⅰ/ Ⅱ / Ⅲ 围手术期术前用药时间 ≤2h ＞2h 未用 术中追加 有 / 无 手术持续时间 用药时间 术后停药时间 ≤24h ＞24h ≤48h ＞48h 3～7天 ＞7天 通用名 用法用量 用药频数 总用量 起止时间（年月日） 7 用药 情况 治疗在?? 预防在 △? ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ 累计使用抗菌药 种 _____天 8 9 10 11 费用（元） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 治疗用药前 治疗用药后 体温： ℃ 白血球： ALT: AST: BUN: Cr: 病原学检测：做 ( 检出/未检出 ) 未做 药敏试验：做 (相符/不相符) 未做 体温： ℃ 白血球： ALT: AST: BUN: Cr: 病原学检测：做 ( 检出/未检出 ) 未做 药敏试验：做 (相符/不相符) 未做 抗感染 治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染 有 / 无 治疗结果 ○ ◇适应证 ○ ◇病原学检测 ○ ◇药敏试验 ○ ◇药物选择 合理性评价○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程 (自评) 12 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 合理○不围手术期用药时间（○ ◇ 术前/ ○ ◇术中/ ○ ◇术后） 合理◇ ○ ◇发生ADR处治 ◇频繁换药 ◇禁忌证 ○ ◇适应证 ○ ◇病原学检测 ○ ◇药敏试验 ○ ◇药物选择 合理性评价 ○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程 (专家意见) 13 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 合理○ 围手术期用药时间（○ ◇ 术前/ ○ ◇术中/ ○ ◇术后） 不合理◇ ○ ◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证 14

备 注 1

说 明

一、用抗生素的每位病人都需要建立此档案。 二、表1－1填写说明： 表头：

年 月 日 至 年 月 日：病人入院时间与出院时间

SUM A :SUM B 该医生所管的病人中使用抗生素的病人数量:该医生所管的所有病人数 1、基本情况：在性别项上划“√”，年龄填实足年龄。 2、诊断：填写本次住院的最后诊断。

3、过敏史：既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“√”。

4、科别：指该患者所属科室。表1-1“外”涵盖除妇、儿、中医、五官、ICU外的手术科室，如普外、胸外、骨科、烧伤等。

5、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“√”，并在感染有与无选一项划“√”，同时写明感染诊断。

预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。

治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。

6、围手术期用药 手术名称：本次住院所做手术名称 切口类别：

Ⅰ 指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）。

Ⅱ 指清洁—污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。

Ⅲ 指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。

术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项“√”。 术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“√”。

术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项“√”。 手术持续时间：从手术开始到手术结束所用时间。

7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日）、累计使用抗菌药物种数及天数。

8、费用：

住院总费用：指本次住院的全部费用。

住院药品总费用：指本次住院所用中西药品的全部费用。 住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用。 9、治疗用药前：指“治疗”使用抗菌药物前的一些检查项目。 10、治疗用药后：指“治疗”使用抗菌药物后的一些检查项目。

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*体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。

11、抗感染治疗结果：用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“√”。

治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。 好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。

无效：指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。

死亡：指患者最终因感染治疗无效而死亡。

继发（医院）感染：指本次住院期间发生新的感染。

*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“√”，上述四种结果不必“√”。 12、用药合理性评价：根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，评价结果逐项“√”，各项目上○/◇只能选一个。若联合用药选择不合理◇，则需在括弧内的相应项目上“√”。

13、其他说明：患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2张以上表格，并分别进行合理性评价。

14、用药合理性评价标准： 药剂科按《抗菌药物临床应用指导原则》评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。

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表1－2

外科住院病人抗菌药物使用情况调查表

SUM A:SUM B 填 表 人： 填表日期： 1 2 3 4 5 6 7 基本情况 诊 断 过敏史 科别 有无感染 手术情况 用药时间 性别： 男 女 年龄：____岁 入院时间 出院时间 1、 2、 3、 4、 5、 6、 青 头孢 β_酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他 普外 泌外 神外 骨科 脑外 胸外 心外 妇科 有(诊断) 无 手术名称 手术日期 切口类别 Ⅰ/ Ⅱ / Ⅲ 手术持续时间 术前用药时间 ≤2h ＞2h 未用 术中追加 有 / 无 术后停药时间 ≤24h ＞24h ≤48h ＞48h 3～7天 ＞7天 通用名 ?△ 用法用量 用药频数 总用量 起止时间（年月日） 年 月 日 至 年 月 日 病历号：_________________

8 用药 情况 治疗在?? 预防在 △? ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ 累计使用抗菌药 种 _____(次)天 8 10 费用（元） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 预防用药 效果 用药合理性评价(自评) 合理○ 不合理◇ 用药合理性评价(专家意见) 合理○ 不合理◇ 备 注 继发感染 有（诊断） / 无 ○ ◇适应证 ○ ◇药物选择 ○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径 围手术期用药时间（○ ◇ 术前/ ○ ◇术中/ ○ ◇术后） ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同作用） ○ ◇发生ADR处治 ◇频繁换药 ◇禁忌证 ○ ◇适应证 ○ ◇药物选择 ○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径 围手术期用药时间（○ ◇ 术前/ ○ ◇术中/ ○ ◇术后） ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同作用） ○ ◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证 11 12 13

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