临床医学概论总结普外科

乳房疾病 1.急性乳腺炎

1)病因：乳汁淤积；细菌入侵

2)临床表现：红、肿、热、痛、肿块；全身症状；脓肿 3)治疗：原则：消除感染、排空乳汁。

早期：患侧乳房停止哺乳、通畅乳汁、应用抗生素。 脓肿形成：切开引流。

4)预防：避免乳汁淤积，防止乳头损伤，保持其清洁。 2.乳腺囊性增生病

1)病因：体内雌、孕激素比例失调。乳腺实质内女性激素受体质和量的异常。 2)临床表现：常见于25～40岁的育龄期妇女，绝经者少见。

乳房胀痛：胀痛的特点是呈周期性，常发生或加重于月经前3～5日。

乳房肿块：特点是两侧乳房有多个囊性肿物，肿块呈结节状、大小不一、质韧不硬、边界不清、与皮肤或深部组织无粘连、可推动、腋结不大，肿块多在外上象限，可有乳头溢液。 3)诊断：依据疼痛和肿块大小有周期性波动、多发和腋结不大可与乳癌区别。必要时行活检或摄片，尤其对单个、迅速增大的硬块。该病与乳癌可合并存在，应每3月复查1次。 4)治疗：原则：对症治疗。

中药：逍遥丸，小金丹，天冬素片。局部切除加病检：有恶性变可能时。 单纯乳房切除：年龄较大、乳癌高危者。

3.乳房纤维腺瘤

1)病因：小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高。雌激素是本病的刺激因子。

2)临床表现：主要见于20～25岁的妇女。75%为单发。月经周期对肿块的大小无影响。

肿块多见于外上象限，圆或卵圆形，边界清、质似硬橡皮球的弹性感、不痛、表面光滑、易推动，直径一般在2～3cm。

3)治疗：一经发现，手术切除加病检是惟一的选择。否则肿块会长大，尤其在妊娠期。 4.乳管内乳头状瘤 1)临床表现：

多见于经产妇，40～50岁为多。75%的病例肿块位于大乳管近乳头的壶腹部(带蒂、有绒毛及丰富薄壁血管，易出血)。少数位于中小乳管内少数位于中小乳管内(常多发，易恶变)。

主要表现是乳头溢液污染内衣，大多为血性液体。疼痛。肿瘤小，一般不易扪及。 2)诊断：挤压乳腺组织找到溢乳乳管的开口。乳管造影。乳头溢液脱落细胞检查。 如果临床未扪及肿块，则还要考虑乳管受侵犯的乳头Paget病、乳头腺瘤、深部的导管内癌。 3)治疗：治疗以手术切除首选。 6%～8%可恶变。

可扪及肿瘤时行肿瘤加病变乳管、腺叶切除，送病检。

对年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者，也可行单纯乳房切除术。

5.乳腺癌

1)临床表现：早期为无痛、单发小肿块。“酒窝”征、乳头内陷或牵向一侧、“桔皮”征 “桔皮样”改变是淋巴管被癌栓阻塞，形成真皮淋巴水肿，是乳癌晚期的表现。

“酒窝征”是侵及Cooper韧带致其缩短，牵拉乳房相应皮肤出现凹陷。 乳头内陷是中央型肿瘤侵犯乳管，乳头牵向一边系周围型肿瘤侵犯Cooper韧带。 水肿， 溃疡， “橘皮征” ，连枷胸 。 腋结大。

远处转移表现(肺、肝、骨)。

2)诊断：病史：肿块、溢液、月经、家族。

体格检查：乳房、腋下，其他转移灶。 影像检查：乳癌诊断，转移灶诊断。 病理或FNAC检查。

3)治疗：手术治疗是乳腺癌的主要治疗手段之一。

辅助治疗手段有：化学药物、内分泌、放射、免疫和生物。

手术切除肿瘤和放疗同属局部治疗手段， 而化疗和内分泌治疗属全身治疗。

乳房切除前必须有明确的病理诊断。

手术方式选择：依据病理分型、疾病分期及辅助治疗条件而定。

目标是最大程度的局部和区域清扫，提高生存率。其次才考虑功能及外观。

腹外疝 1.定义：

疝：体内的脏器或组织离开其正常的部位，通过人体先天或后天形成的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。

腹外疝：腹内脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁或盆壁薄弱点或孔隙向体表突出。 腹内疝：腹内脏器异常地进入原有的或病变所致的腹内间隙，如膈疝。 2.腹股沟疝 1)临床表现：

基本症状：肿块，可复性，直立时出现，平卧时消失。小儿：哭闹。

有痛感和下坠感。用手轻压肿块后肿块可回纳，并可听到肠音。检查者食指或小指尖沿精索和腹股沟管插入外环，嘱患者作咳嗽等增加腹压的动作，指尖扪及冲动感提示斜疝。直疝无冲动感。诊断不难。 2)鉴别诊断 发病年龄 突出途径、部位 外形 还纳后压内环 与精索关系 疝环与下动脉的关系 嵌顿 斜疝 儿童、青壮年 经腹股沟入阴囊 梨形 不复出 疝在前、精索在后 环在动脉外侧 易 直疝 老人 经海氏三角、不入阴囊 半球 仍突出 精索在前、疝在后 环在动脉内测 不易 3)治疗：一定要尽早手术治疗

非手术适应证：一岁以下小儿。老年伴严重疾病者。 手术原则：关闭疝门；加强或修补腹股沟管后壁 3.股疝

1)定义：盆内或腹内容经股环、股管向股部卵圆窝突出称为股疝。 2)临床表现：冲动：不明显（疝囊颈小）。仔细检查可发现肿块向上还纳达腹股沟韧带内侧。

嵌顿时：疼痛、肠梗阻、坏死、穿孔。

疝块：耻骨结节外下方，卵圆窝处（腹股沟韧带下方），半球形，核桃大，无症状，胖者更易忽略。股疝的疝囊颈很窄，嵌顿和绞窄的发生率很高（约60％）。

3)手术治疗：McVay或Shoudice；

后入路：又称腹膜外入路，在耻骨结节上方三横指处按皮纹切开，直达腹膜外脂肪层，在该层中作钝性分离显露髂耻束和Cooper韧带。将髂耻束与Cooper韧带缝合，闭合股环口。 补片修补

阑尾炎

1.临床表现：腹痛：上腹或脐周（下腹、全腹）→右下腹。腹痛与阑尾的位置有关。 疼痛原因：①阑尾蠕动阑尾腔梗阻；②反射性幽门痉挛。

胃肠道症状：恶心&呕吐→无食欲。取决于：①炎性阑尾的扩张程度；②病人

对神经反射的敏感性。成人多厌食恶心，小儿多吐。半数人有便秘(成人)或腹泻（小儿），盆位——里急后重。

全身症状：不适，低热＜38℃，穿孔或小儿可有高热。起病时不发热，穿孔前

不会很高。起病时体温很高，诊断可疑。脉轻度加速。持续加速示局限性腹膜炎形成，应早手术。门静脉炎。

体征：右下腹压痛（腹或直肠）：位于阑尾根部，不一定在麦氏点，局部有叩痛。盲肠区鼓音。腹膜刺激征：肌紧张、反跳痛、肠音减弱或消失——壁层腹膜受炎症刺激的防御反应。肌紧张①重度——很紧，无呼吸运动——腹膜炎，②中度——手触即紧，③轻——手深压才紧。注意病人精神紧张否？动作粗否？小、老、孕、胖、弱、盲肠后位，刺激征可不明显。右下腹包块——考虑阑尾周围脓肿诊断。结肠充气试验（Rovsing sign）；腰大肌试验；闭孔内肌试验：右股内旋（膝向内、足向外）；直肠指检 2.诊断：右下腹疼痛+压痛!!!

典型症状发生顺序（55％阑尾炎，1／4腹内其它病）：腹痛（上腹或脐周）→恶心、呕吐→右下腹痛及压痛→发热→WBC↑。

非典型：①开始即右下腹痛。②弥散痛不转移。非典型症状发生顺序见于45％阑尾炎，在开始怀疑为阑尾炎的病人中有75％最终诊断为其它病。主要见于老人，疼痛不重，局限定位晚。

3.手术治疗：原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早作阑尾切除手术。

手术步骤：寻找阑尾，处理系膜，处理阑尾根部，荷包缝合，包埋残断，盲肠壁水肿的残端处理方法，“8”字缝合后

肠梗阻

1.定义：肠内容物不能正常运行或通过障碍。

2.临床表现：梗阻位置越高，全身扰乱越大；梗阻位置越低，局部症状越明显。 腹痛：阵发性。①持续性疼痛阵发性加剧→缺血(绞窄)或伴感染。

②持续性胀痛，无绞痛→麻痹性。

呕吐：①高位→呕吐早、频繁，胆汁样物；②低位→呕吐迟、稀疏，量多、稠，粪臭样物；③结肠→呕吐迟，以腹胀为主；④吐出咖啡样物或血性物→绞窄性；⑤麻痹性为溢出性呕吐。 胃内容→胆汁→黄色→棕色→粪臭样

腹胀：①高位→无腹胀，可有胃型；②低位→腹胀明显，有肠型；③不均匀腹胀→绞窄性肠

梗阻；④均匀腹胀→麻痹性肠梗阻。 停止肛门排便排气：见于急性完全性肠梗阻。

血性便或果酱便→绞窄性肠梗阻、肠套叠、肠系膜血管栓塞。 3.诊断：明确几个问题

1）有无梗阻：根据症状（痛、吐、胀、闭）、腹部体征（波、型、响）及AXR（积气、液平）可诊断。

2）机械性抑或麻痹性：麻痹性梗阻见于腹膜炎、腹部手术后、腹膜后外伤性血肿，患者无阵发性绞痛，早期即有均匀性腹胀、肠音低、AXR大小肠均扩张。 3）单纯性抑或绞窄性：肠梗阻诊断中最重要的问题

全身情况：早期出现休克，一般抗休克治疗无效。T↑、P＞100/min、WBC↑、代谢性酸中

毒。

腹痛：发病急、剧烈、呈持续性阵发性加重，伴腰痛、腹膜刺激征。 呕吐：出现早、频繁。

腹胀：腹胀不对称、可扪及固定痛性肿物（肠襻）。 肠音消失。

血性液：呕吐物中、大便中、腹穿液中或指检时发现血性液。 影像检查

4）低位抑或高位梗阻

高位的特点→频吐、腹胀不明显。

低位肠的特点→腹胀明显而呕吐晚、不频，并可吐粪样物。 X线可鉴别。

5）梗阻是否完全：不完全性梗阻的特点是呕吐和腹胀均较轻，X线示结肠内仍有气体存在。 4.治疗： 原则：解除梗阻、治疗失水、酸中毒、感染和休克等合并症。 要强调的是当临床征象已经提示绞窄性梗阻时，则不必费时做影像检查，应迅速进行体液复苏并将病人送手术室手术。

当临床征象或X线平片已经提示单纯性完全性梗阻时，就应该尽早手术探查。 粘连性肠梗阻（最常见）

1.临床表现：一般是腹部手术或腹内炎症后的并发症。

患者大多在术后1～2年内发生机械性肠梗阻。可以为单纯性，也可为绞窄性。 少数由胎粪性腹膜炎或Meckel系带等先天性因素所致。

2.治疗：对早期术后粘连、结核性、不全性梗阻、单纯性梗阻或广泛粘连者可行保守治疗。

否则(闭襻、绞窄、保守治疗无效)，应手术治疗。

肠扭转

1.定义：肠襻沿其系膜纵轴旋转180°以上称肠扭转，为急性、绞窄性肠梗阻。多见于小肠

和乙状结肠。

2.临床表现：

多见于青壮年劳动者。

餐后或劳动后突然腹部绞痛、频吐、很快出现休克。 既往无手术史或腹痛史。 胸膝位或侧卧蜷曲位。

AXR示空回肠换位或多形态小跨度肠襻。 3.治疗：小肠扭转应立即手术 乙状结肠扭转

1.临床表现：有慢性便秘史。腹绞痛，吐不著，腹胀著。低压盐水灌肠不能灌入500ml。AXR

的特点是乙状结肠襻极度扩张，其内有两个气液平。钡灌肠见梗阻部呈典型的“鸟嘴样”改变。疑有坏疽者，忌做钡灌肠。

2.治疗：颠簸、手术。

纤维乙状结肠镜下减压：将镜子缓慢推进直致气体和粪液喷出。然后在充分的肠道准备下择期行乙状结肠切除术。

乙状结肠切除、近侧结肠造瘘术：若病人有腹炎体征、全身感染症状、休克或肠镜下发现有血性物或粘膜溃疡，应急诊行液体复苏和乙状结肠切除、近侧结肠造瘘术，以后再考虑二期手术恢复肠道通畅。

肠套叠

1.定义：一段肠管套入其邻近肠腔内而有梗阻。