执医-神经、精神系统 - 图文

1.神经病学概论 运动系统 概述：上运动神经元位于中央前回、中央旁小叶前部；下运动神经元位于脊髓前角；交叉位置在延髓椎体交叉。 1.上运动神经元瘫痪（中枢性瘫、痉挛性瘫痪、硬瘫）：特点是患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩。定位诊断：①皮质：损伤表现为对侧的一边上肢、下肢或面部瘫痪，称为对侧单瘫。刺激性病变表现为对侧躯体相应部位局灶性抽动发作，称为杰克逊癫痫。②内囊：损伤引起三偏，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲。③脑干：损伤引起交叉瘫即同侧脑神经周围性麻痹，对侧躯体中枢瘫（同面对躯），如中脑Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫；④脊髓：颈膨大以上病变出现四肢中枢瘫（硬瘫）。颈膨大（C5-T1）病变出现上肢软瘫瘫、下肢硬瘫。胸髓损伤出现双下肢硬瘫。腰膨大（L1-S2）病变导致下肢软瘫。脊髓半切综合：脊髓半切损害就是对侧浅感觉和同侧深感觉障碍（对浅同深）。 2.下运动神经元瘫痪（周围瘫、迟缓性瘫痪、软瘫）：特点是肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌萎缩早期出现，可见肌束震颤，无病理反射。①脊髓前角细胞：局限于前角的病变引起的弛缓性瘫痪，而无感觉障碍，瘫痪呈节段性分布。慢性起者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤（小儿麻痹）。②前根：呈节段性分布，不伴感觉障碍。③神经丛：引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍。④周围神经：手套和袜子感。 3.锥体外系损害：表现为肌张力的变化和不自主的运动。肌张力障碍：是由促动肌和拮抗肌不协调收缩造成的不自主运动和异常扭转姿势。颈部肌张力障碍称为痉挛性斜颈（落枕），全身性肌张力障碍称为扭转痉挛。 4.小脑损害：表现为同侧躯干共济失调，即平衡障碍（Romberg征阳性）；言语缓慢，不连贯，呈“吟诗状言语”；辨距不良，导致动作过度，如指鼻试验阳性，写字很大。 感觉系统 浅感觉：①感觉类型：为皮肤、粘膜感觉，如痛觉、温度觉和粗触觉。②传导束：脊髓丘脑束。③第一级神经元：脊神经节。④第二级神经元：后角细胞。⑤交叉：灰质前联合交叉。⑥III⊙：丘脑核团。 深感觉：①感觉类型：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节本体感觉，如运动觉、位置觉、振动觉、精细觉。②传导束：薄楔束、内侧丘系。③第一级神经元：脊神经节。④第二级神经元：薄楔束核。⑤交叉：内侧丘系交叉。⑥III⊙：丘脑核团。 感觉系统损害的定位诊断：①周围神经：损伤后表现为手套和袜子感。②脊神经后根：支配区出现节段性的感觉障碍，也可表现为剧烈的根性疼痛。③脊髓：脊髓后角（分离性感觉障碍，出现病变侧痛温觉障碍，而触觉和深感觉保存）、脊髓半切综合征（同侧深感觉障碍，对侧浅感觉障碍）、脊髓横贯性损害（病变平面以下完全没有感觉）。④脑干：延髓外侧或脑桥下病变时为交叉性感觉障碍。“同侧面部，对侧躯体”感觉障碍。⑤内囊：对侧偏身感觉障碍(深浅感觉都障碍)。⑥皮质：大脑分中央前回和中央后回。中央后回管感觉，受到刺激表现为感觉性癫痫。 脑 神 经 12对：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展七面八听九舌咽，迷走副神舌下全。 1.视神经：①视神经损伤导致该眼全盲；②视交叉损伤导致两眼颞侧偏盲；③视束损伤导致对侧同向性偏盲；④视辐射：下部受损双眼对侧视野同向上1/4象限盲，如颞叶病变；上部受损双眼对侧视野同向下1/4象限盲。 2.动眼神经，滑车神经，外展神经：①动眼神经：分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。动眼神经管的是瞳孔缩小，受副交感神经支配。动眼神经麻痹:上睑下垂、外斜视，瞳孔散大、光反射及调节反射消失。②滑车神经：分布于上斜肌，使眼球向外下运动。滑车神经麻痹表现眼球向外下方运动减弱，并有复视。③外展神经：分布于外直肌。外展神经麻痹表现眼球不能向外转动，呈内斜视。 3.三叉神经：眼、上颌、下颌三个叉。临床表现：同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。 4.面神经：感觉分布在舌前2/3味觉。临床表现：①周围性面神经麻痹：鼻唇沟变浅，口角下垂等。②中枢性面神经麻痹：对侧症状，常合并偏瘫。 5.舌咽神经、迷走神经：舌咽神经分布在舌后1/3味觉。舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失。一侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称假性球麻痹。 【脊髓定位：胸骨角为胸2，乳头胸4，剑突胸6，肋弓下缘胸8，脐胸10，腹股沟胸12。】

2.周围神经病 面神经炎 面神经功能：除咀嚼肌和上睑提肌以外的表情肌，舌前2/3味觉，外耳道皮肤感觉。 面神经炎=面瘫+ 无肢体运动障碍+ 口角健侧歪斜。 青中年急性发病，单侧周围性面神经麻痹，口角歪斜，流涎，讲话漏风等，可以伴有同侧耳后、耳内疼痛。治疗：急性期首选糖皮质激素，维生素B 营养神经。 三叉神经 三叉神经：眼支、上颌支、下颌支。功能：头顶、面痛 部、口腔感觉，咀嚼肌运动。 三叉神经痛=“触发点，扳机点”+ 痛性抽搐+ 口角向患侧偏斜 临床表现：三叉神经支配区域内（面颊、上下颌、舌最明显），骤然发生的剧痛、闪电样、突发突止，部分患者存在扳机点，可伴有同侧面部肌肉反射性抽搐。 治疗：首选卡马西平，老年人用射频热凝。 急性炎症 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病=四肢对称弛缓性性脱髓鞘瘫痪+腓肠肌压痛+脑脊液蛋白细胞分离。 性多发性 病变：周围神经广泛的节段性脱髓鞘病变。 神经痛 临床表现：前驱感染症状（消化道或呼吸道）；四肢（吉兰-远端对称性无力，向近端发展；肢体远端感觉异常手套、巴雷综合袜套样感觉减退；运动障碍较感觉障碍显著。 征） 最严重并发症：呼吸肌麻痹，气管切开或者上呼吸机。 检查：首选脑脊液蛋白细胞分离，确诊选脑脊液。 治疗：血浆置换和免疫球蛋白。 3.脊髓病变 髓内外病 概述：是一组椎管内或椎骨占位性病变引起的脊髓受变压迫症 压综合征、可表现为脊髓半切综合征、脊髓横贯性损害及椎管梗阻、脊神经受累。治疗首选手术。 病因：肿瘤最常见（髓外硬膜内神经鞘膜瘤最常见、髓内肿瘤神经胶质瘤最常见、硬膜外转移瘤多见）；脊柱病变最常见的是外伤和结核。髓外病变：①肌肉、感觉障碍顺序：多自远端开始向心发展，常有脊髓半横断表现（脊髓半切综合征）。②脊髓碘剂造影：阻塞面光滑呈杯口状。③MRI：髓外肿块，脊髓移位。髓内病变：①肌肉、感觉障碍顺序：多自压迫水平向远端发展，可有感觉分离（深感觉浅感觉分离）。②脊髓碘剂造影：脊髓呈梭形膨大。③MRI：脊髓呈梭形膨大。 急性脊髓压迫：急性起病，发展迅速；多为脊髓横贯性损伤；病变水平下迟缓性瘫痪、感觉消失；尿便潴留。 慢性脊髓压迫：神经根症状；感觉障碍（髓外病变自下肢远端向近端发展，髓内病变自病变节段向下发展）；运动障碍：硬瘫；反射异常；自主神经症状；脊膜刺激征。 急性脊髓 急性脊髓炎=青壮年+ 双下肢无力（胸段受损） + 有炎 大小便失禁（最典型特点） 概述：各种感染后（如出疹疾病和疫苗接种）自身免疫反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变。特征是病损平面以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍、尿便障碍。发病部位胸段（T3-5）最常见，颈、腰段次之。 临床表现：急性起病，青壮年居多；1-2周感染病史（呼吸道或消化道）；运动障碍，早期软瘫，2-4周恢复（由远到近恢复）；感觉障碍，早期完全丧失，由上到下恢复；自主神经功能障碍。急性期发生脊髓休克，表现为肌张力低，腱反射消失，病理反射引不出，尿潴留。 检查：脑脊液确诊，以淋巴细胞为主，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。 治疗：糖皮质激素冲击治疗。 4.颅脑损伤 头皮损伤 ①头皮下血肿：脑袋起大包，有疼痛，小范围无需治疗，大范围加压包扎。②帽状腱膜下血肿：波动感，血肿小加压包扎，血肿大穿刺抽血+加压包扎。③骨膜下血肿：绝对禁忌加压包扎，否则引起脑疝。④头皮裂伤：清创缝合时间窗可延长至24h。 颅骨骨折 颅盖骨骨折：线样骨折最常见，诊断靠X 线。凹陷性骨折有脑疝可能者，需要急诊开颅去骨瓣减压术。 颅底骨折：属于开放性骨折（脑脊液流出）。诊断靠临床表现：颅前窝=熊猫眼+鼻漏；颅后窝=乳突部瘀斑；颅中窝=脑脊液耳漏、鼻漏。治疗：骨折无需处理，预防脑脊液漏并发症，不堵不冲不腰穿，不用力咳嗽、打喷嚏，