《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识》要点

《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识》要点

１ 前言

1.1 急性胸痛诊断面临挑战

急性胸痛是成人急诊就诊的最常见原因之一。据统计，美国2010年有超过7百万胸痛患者至急诊科就诊，占急诊就诊总量的5.4％。我国北京地区的横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7％。急性胸痛病因构成复杂，病情千变万化，疾病谱危险程度跨度巨大，不仅包括急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层（ADD）、急性肺栓塞（PE）及张力性气胸等致命性高危疾病，也包括胃食管反流、肋间神经痛、神经官能症等相对良性的低危疾病。临床实践中，应强调“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”。

对于急性胸痛，医生往往首先想到ACS，然而事实上仅仅不足5％的胸痛患者被明确诊断为ＳＴ段抬高型心肌梗死（STEMI），近25％的患者为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。所以快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。即使在欧美国家，在急性胸痛的评估和管理方面也存在高危患者救治不利、低危患者过度诊治的问题。

急性胸痛患者优化处理、危险分层是临床诊治的关键。早期、快速诊

断治疗ACS、ADD、PE等致命性疾病，争取最佳抢救时机，改善患者临床预后，并尽快合理分流ACS低危人群及其他非致命性胸痛，避免不必要的检查和治疗，是目前急诊科医师面临的巨大挑战之一。

1.2 生物标志物在急性胸痛患者评估和管理中的作用

近20年来，临床医师可获得的实验室知识急剧增多，能够应用的医学检验项目大量出现，生物标志物研究及临床应用发展迅速，已成为临床上评估急性胸痛患者的重要指标。

急性非创伤性胸痛急诊评估相关的生物标志物，如心肌损伤生物标志物、心脏功能生物标志物等，虽然均可通过中心实验室进行检测，但由于耗时较长且检测时间和地点相对固定，急诊患者多、

病情重且流动性大，中心检测并不能完全满足急诊诊疗对胸痛患者快速实时诊断的强烈需求，因此，

床旁检测技术（POCT)越来越凸显出它的巨大价值。

1.3 编写专家共识的意义

“急性胸痛” 病因构成复杂、危险分层关键，急诊医生科学、规范地应

用生物标志物的能力大小不一，特别是在联合检测及动态检测方面尚有不足。因此，为了满足临床医生工作需要、规范急性胸痛特别是高危胸痛的诊治，中华医学会急诊医学分会及 《中华急诊医学杂志》编辑委员会组织国内急诊领域相关专家，遵循借鉴国内外相关指南和专家共识，结合中国国情，组织编写了本共识。 本共识包括6个部分，即前言、心肌损伤生物标志物、心脏功能生物标志物、止凝血生物标志物、胸痛相关炎性生物标志物及标志物的联合检测的作用和意义，以期指导临床医师能早期科学合理分流及救治急诊胸痛患者。

2 心肌损伤生物标志物

在急性胸痛患者中，ACS发病率高，致死致残率高，早期评估、快速诊断和及时治疗能明显降低病死率，改善预后。目前诊断缺血性胸痛常用的心肌损伤标志物包括cTn、CK-MB和肌红蛋白（MYO）。超敏cTn （Hs-cTn）的检测比传统检测方法的敏感度和特异度更高，目前已在国内逐步使用。一些新型心肌损伤标志物的发现，包括H-FABP、IMA和MPO等，在ACS的早期诊断与评估中也发挥着重要作用。需要强调的是，cTn是目前诊断心肌坏死敏感和特异的首选心肌损伤标志物，是诊断AMI和对ACS危险分层的主要依据。

2.1 心肌肌钙蛋白（cTn）

2.1.1 概述 肌钙蛋白（Tn） 是横纹肌收缩的一种调节蛋白，是骨骼肌和心肌的结构蛋白，由TnI、TnT和TnC3个亚基组成的复合体，与原肌球蛋白一起和肌动蛋白结合，90％位于横纹肌肌丝上。TnC与钙离子结合，TnI将肌钙蛋白复合物固定在肌球蛋白上，TnI是抑制亚单位。TnI和TnT的心肌亚型（cTnI和cTnT） 与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的基因，具有独特的抗原表位，心肌特异度较高。当心肌缺血导致心肌损伤时，首先是胞浆中游离的少量cTnI和cTnT迅速释放进入血液循环，外周血中浓度迅速升高，在发病后4ｈ内即可测得。随着心肌肌丝缓慢而持续的降解，cTnI和cTnT不断释放进入血液，cTnI升高持续时间为4～10ｄ，cTnT为5～14d，有很长的诊断窗口期。

2.1.2 应用指征

（1）早期诊断 cTn对心肌损伤具有很高的敏感度和特异度，已取代CK-MB成为ACS诊断的首选心肌损伤标志物。 cTn测定值高于参考范围上限第99百分位值［变异系数（CV）≤10％］ 时提示心肌损伤。对临床可疑的胸痛、胸闷及其他不典型症状或包括心电图在内的辅助检查异常，临床医生需除外ACS时应立即检测cTn，患者来院即刻采血测定cTn，推荐对于无法早期确诊的胸痛患者，首次cTn为阴性，可间隔3～6ｈ或在症状发作10～12ｈ后复查以排除AMI。出现症状后24ｈ内至少有1次cTn化验值超过正常上限第99百分位时提示AMI或心肌损伤。