应用型人才培养示范基地申报书

应用型人才培养示范基地项目

基 地 名 称：申 报 高 校：依 托 单 位：所 属 行 业：基地负责人：联 系 电 话：通 讯 地 址：填 报 日 期：

申报表

（盖章）

二○一四年三月

填写说明

1．本项目申报须附学校与基地依托单位正式签订的《合作培养协议书》，作为申报支撑材料；

2. 申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的，可以扩展。

1.基地总体情况

基地 名称 基地依托单位 基地依托单位地址 基地所面向的 主要单位 是否签订正式的合作协议 法人代表 基地依托单位基本情况 联系人电话 单位性质 协议签订时间 基地建立时间 年接待实践 学生人数 协议合作 年限 联系人 联系人所在 部门及职务 主管单位 基地学校负责人情况 姓名 单位、职务 基 地 负 责 人 情 况 主要 职责 通讯 地址 电子 邮箱 性别 专业技术职务 出生 年月 学历/ 学位 邮编 联系电话 民族 毕业 院校 主要 经历

2.基地的工作状况

2-1．基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况） 2-2．学校简介（着重说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情况） 2-3．学校与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等）

3.基地的建设思路