齐鲁医院三甲复审全员应知应会手册（确定版）

山东大学齐鲁医院三甲复审全员应知应会手册

7.医院评审自评周期

不少于6个月

8.医院需提交的评审申请材料

8.1医院评审申请书； 8.2医院自评报告；

8.3评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； 8.4评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

8.5省级卫生行政部门规定提交的其他材料。

9.医院评审的分类

周期性评审和不定期重点检查。

10.医院周期性评审方式

包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。

11.医院评审结论分类

甲类、乙类、不合格。

12.三级综合医院评审依据及标准体系

《医院评审办法》、《三级综合医院评审标准》、《三级综合医院评审标准实施细

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则》、《齐鲁医院评审实施暂行办法》

13.《三级综合医院评审标准实施细则》指标体系构成

共设置7章73节378条标准与监测指标，其中48条核心条款。其中第一章至第六章共67节342条636款标准；第七章共6节36条监测指标。

14.《三级综合医院评审标准实施细则》项目分类

基本项目、核心条款和可选项目。

15.评审表达方式

A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）

16.评审判定原则

要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

17.评分说明遵循的原理

评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

18.三级综合医院评审结果

项目 第一章至第六章基本标准 48项核心条款 3

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类别 甲等 C级 ≥90% B级 ≥60% A级 ≥20% C级 100% B级 ≥70% A级 ≥20% 19.医院迎接医院等级评审的领导组织机构

医院成立“迎评”工作领导小组及医院三甲复审迎评办公室。

20.医院启动迎接医院评审的时间

2012年2月

21.常用医疗质量管理工具

（1）传统7种工具：调查表法、质控图、分类法（分层法）、排列图法（主次因素分析法）、因果分析图法（鱼刺图）、直方图法、散点图（相关图）。 （2） PDCA循环（戴明环）：P（Plan）—计划，确定方针和目标，活动计划；D (Do) —执行，实地去做，实现计划内容；C（Check）—检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A（Action）—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。

（3）追踪方法学（Trace Methodology，TM）是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。

（4）根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）：是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原

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因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

（5）全面质量管理（Total Quality Management TQM）：指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。

（6）品管圈（Quality Control Circle QCC）：由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作，集思广益，按照一定的活动程序、活用品管七大手法(QC777手法)，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。

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