锅炉房建造信息表（空）

锅炉房建造信息表

建造单位（盖章）： 填 写 日 期： 经 办 人 签 名：

锅炉房建造信息表材料清单

建造单位 地 址 联 系 人 电 话 法定代表人 邮政编码 传 真 □《组织机构代码证书》复印件（加盖红章）； □《企业法人营业执照》或 □《营业执照》复印件（加盖红章）； □《居民身份证》复印件（签名）； □ 锅炉房区域图； □ 锅炉房与相邻建筑物距离标注图； 材料清单 □ 锅炉房工艺平面布置图； □ 锅炉房各向立面图； □ 地下、半地下、地下室和半地下室锅炉房不得使用液化石油气或相对密度（与空气密度的比值）≥0.75的气体燃料的声明； □ □ 本建造人声明，锅炉房建造信息表中提交的所有材料真实可声 明 靠，并承诺锅炉房的建造符合国家相关法律、行政法规、部门规章和技术标准的规定，如有虚假或不符合自行承担法律责任。 法定代表人（签名及盖章）： 年 月 日 乡镇（街道）意见 备注 经办人（签名及盖章）： 年 月 日 注：电话为手机或固定电话；材料清单栏中按所提供的资料在提供的在□中打√；在声明栏中由法定代表

人签字，并加盖单位公章，个人的加按手印。

1、建造的锅炉房主要信息 项目名称（盖章） 项目地址 建筑面积 总投资金额 安装锅炉主要参数

2、设计单位信息

设计单位 设计人员 通信地址 联系电话 设计单位建筑设计资质 主要设计业绩： 单位（盖章） 年 月 日 邮政编码 锅炉房区域图（图一）

建造单位名称（签字盖章）： 注：?要求标明建造单位所属范围内的建筑物分布位置，并明示锅炉房建造的具体位置。

?本表一式三份。一份建造单位，一份检验单位，一份安装单位。