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附件1
2013年职业危害专项整治重点企业自查表
肃北县浙商矿业投资有限责任公司单位名称 南金山金矿 邮编和地址 主要负责张兴成 人 联系人 注册资本200万元 （万元） 主要产品 黄金 员工总数 750人 赵 寿 电话和手机 18809358158 电话和手机 18809356789 肃北县马鬃山镇明水村 邮编：736300 类型 行业黄金采选 类别 经济有限责任公司 本单位在生产、使用、经营、储存过程中是否存在下列6类职业病危害因素，如存在，请在方框内打√。 √□1、粉尘类 □2、放射性物质类（电离辐射） √□3、化学物质类（毒） √□4、物理因素 □5、生物因素 □6、其他职业病危害因素 具体危害物质情况 具体危存在的部位（填写具危害因素 类别 害 体的车间、工段或场物质所） （源） 粉尘类 放射性物质类（电离辐射） 化学物质类（毒） 噪声 物理因素 破碎车间 球磨工段 生物因素 2 2 氰化钠 浸出吸附工段 1 1 原生矿 破碎车间 1 1 作业点数 合格数 其他职业病 危害因素 职工职业健康情况 接触 类别 人数 粉尘类 放射性 物质类 （电离辐射） 化学物质类（毒） 物理因素 生物因素 其他职业病危害因素 疑似患病 体检人数 患病人数 人数 70人 0 0 累计死亡 人数 0 70人 59人 59人 0 0 0 128人 128人 0 0 0 填报人（签名）： 赵寿 单位主要负责人（签名）： 张兴成 单位盖章： 2013年 7 月 13 日 本表于2013年6月30日前报送县安全生产监督管理部门 联 系 人： 赵伯庆 电话：1399700299 填写要求： 1．本表由用人单位填写，主要负责人对填报内容的真实性负责。否则，以隐瞒本单位职业危害情况论处。 2．若不存在作业场所职业危害情况和使用有毒有害物质的情况，也需将此表完整填报。 3．具体危害物质情况表中的具体危害物质栏中应填写具体物质名称，如是粉尘类可填“矽尘”等，物理因素类可填“××机器噪声”。化学物质类可填“苯”等。 4．若所列表格内容填不下，可按本表规定的内容另附表填写。 附件2：
使用高毒物品作业场所情况调查表
肃北县浙商矿业投资有限责单位名称 任公司南金山金矿 肃北县马鬃山镇明水村 邮编和地址 邮编：736300 主要负责人 联系人 注册资本（万元） 张兴成 赵 寿 200万元 电话和手机 18809356789 电话和手机 18809358158 员工总数 750人 行业类别 经济类型 公司 黄金采选 有限责任
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