医院核心制度

3.1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

3.2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。 4、护理病例讨论重点

4.1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

4.2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

4.3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

十三、病房消毒隔离制度

1.医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。

2.治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。

3.病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

4.每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。

5.患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。 6.注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中。 7.餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。

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8.患者均使用一次性便器。

9.治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。 10.体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。

11.门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。

12.婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。 13.床单元隔离：

13.1.隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。

13.2.清洁区挂避污纸，以便随时使用。

13.4.隔离单位门外应设泡手盆,内盛含氯消毒剂(有效氯含量250mg/L健之素)溶液。

13.5.患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。

13.6.隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。

13.7.保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。

13.8.脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。 14.凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。

15.口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。

16.对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌

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钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。

17.各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。

18.诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。 19.转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。

20.医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。

十四、护理缺陷管理制度

（一）护理安全（不良）事件主动报告制度

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6.报告程序

6.1一般不良事件：当事人应立即口头报告报告值班医师、病区护士长、由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表，并及时采取措施，将损害减至最低。护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》，并上报护理部。

6.2 严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报分管院领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时

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限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

7.护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生事件进行调查，分析管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见交科护士长，科护士长要对科室提出改进意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。

8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9、免罚及奖励

9.1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

9.2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 9.3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

10..发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。

11..护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。 （二）护理投诉管理制度

1、护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。

2、护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。

3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。

4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。

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