医院核心制度

6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

7.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、病房管理制度

1.病房由护士长负责管理。

2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4.定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

5.保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。 6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

三、护理查对制度

1.临床科室

1.1开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

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1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2．手术室

2.1择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。

2.2每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。

2.3建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。

2.4手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前，手术开始前和患者和离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

2.5实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。

2.6实施手术安全核查内容及流程

2.6.1麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

2.6.2手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

2.6.3 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方

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式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

2.6.4 三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。

2.7 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。 2.8 确保手术前预防性抗生素规范使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。

2.9 临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。

2.10 医务部、护理部、质量安全部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进的措施的记录。

2.11 《手术安全核查表》完成后须归入病案中保存。 3.输血查对制度

3.1.根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。

3.2.查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。 3.3.查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3.4.输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。

3.5.输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。 3.6.输血单应该保留在病历中。 4.康复科及针灸科

4.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

4.2 低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。

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4.3 高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。

4.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 5. 供应室

5.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 5.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。

5.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 5.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 6. 建立使用“腕带”作为识别标志的制度。

6.1 对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施，手术患者进手术室前都应当佩戴“腕带”作为标识。

6.2 “腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需要更新时同样需要经2人核对。

四、分级护理制度

1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依椐，并根据患者的情况变化进行动态调整。

3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理业务技术服务。

4.护士实施的护理工作，包括：

4.1 密切观察患者的生命体征和病情变化；

4.2 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应； 4.3 根据患者病情和生活自理能力的提供照顾和帮助； 4.4 提供康复和健康指导。

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