医院核心制度

5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。 6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及奖励。

十五、护理制度、操作常规变更批准制度

1.护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。

2.护理制度、操作常规如有变更需求，科室报请护理部同意，由护理质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。

3.变更程序

3.1.对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。 3.2.对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。

3.3.将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。

3.4.护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6 月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。

3.5.护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

4.变更后的护理制度、操作常规及时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的基础上再执行。

5.重大护理制度、操作常规变更要与多部门做好协调，保持一致性，并向全

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三、院感核心制度

一、医院感染管理制度

1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院感染管理制度。

2、医院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。

3、医院职工应自觉遵守医院感染管理制度，不断的提高对医院感染的认识，有效地预防与控制医院感染的发生，杜绝医院感染暴发事件流行。

4、各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。

5、医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。

6、医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。

7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。

8、对违反医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。

二、医院感染发病率监测制度

1、认真执行医院感染病例上报的有关规定，降低医院感染发病率、漏报率，杜绝医院感染的暴发流行。

2、临床科室医院感染管理人员，对医院感染可疑病例，可能存在感染的

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环节进行监督，并采取有效地防治措施。

3、各临床科室医师应按照卫生部颁布的《医院感染的分类及诊断标准》，对所经治的病人实施主动而连续的监测。

4、对疑似和确诊的医院感染病例，留取临床标本，进行实验室检查，包括病原体的直接检查、分离、培养及抗原抗体的检测和药敏试验。

5、对已确诊的医院感染病例，经管医师必须填写医院感染病例登记表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院感染管理办公室统一回收；病人出院后应在出院病历首页“医院感染”栏内，如实填写。

6、医院感染管理专（兼）职人员应定期和不定期的深入高危科室，对高危人群实施前瞻性监测。

7、一旦有医院感染暴发流行的趋势，科室应立即上报不得隐瞒，医院感染管理办公室负责组织人员进行调查、采样，迅速采取有效的措施。

8、医院感染管理办公室根据医院感染病例登记表和前瞻性监测资料，每月对全院医院感染发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计，每季定期对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。

三、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度

根据《医院感染管理规范》要求，按照《消毒技术规范》方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。

(一)压力蒸汽灭菌程序监测

1、每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。

2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌

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日期，责任人；包内应用化学指示卡作包裹控制监测；预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次B—D试验，作为设备控制监测。

3、每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前或维修后均应监测。

4、监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品，所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。

(二)环氧乙烷气体灭菌程序监测

1、经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶带上应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。

2、每月进行一次生物指示监测。 （三）紫外线灯管强度监测

1、每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应≥90uw/cm，旧灯管应≥70uw/cm，＜70uw/cm的紫外线灯管不得使用。

2、室内紫外线消毒每立米≥1.5w，照射时间≥30分钟。

3、每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登记本”上，紫外线灯管累计使用时间不得超过1000小时。

（四）其它监测

1、特殊保洁区域应每月对空气、物体表面、医务人员手指的消毒效果进行监测验，其细菌菌落总数应达到部颁标准。

2、每月对使用中的化学消毒液、无菌器械保存液进行一次监测，使用中的化学消毒液细菌含量＜100cfu/ml，无菌器械保存液不得检出任何微生物。

3、每月对无菌物品，常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜的器械、物品应＜

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