贲门失弛缓症治疗临床路径

天津医科大学消化内科-贲门失弛缓症临床路径

-草案

一，适用对象

临床确诊为贲门失弛缓症，行内镜下气囊扩张治疗的患者 二，诊断依据

根据《临床诊疗指南-消化系统分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）；《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）的指南。 1，临床表现为非进行性发展的吞咽困难，或伴有胸骨后疼痛，反食，呛咳、消瘦等症状 2，钡餐造影发现“鸟嘴征”和/或内镜发现食管体部扩张、贲门松弛不良

3，食管测压发现食管下括约肌静息压力增高，松弛率降低且同时存在食管体部运动功能障碍表现（食管体部推进型蠕动收缩比例下降和/或食管体部低压）。 三，选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南-消化系统分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）；《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）的指南。 1，基本治疗

2，内镜下气囊扩张治疗 四，标准住院日为4天 五，进入路径标准

1，第一诊断符合贲门失弛缓症

2，当患者同时患有其他疾病，但住院期间无需特殊处理，且也不影响气囊扩张治疗临床流程的 六，需要检查的项目

1，住院前完成项目：血、尿、便常规；凝血；肝功能3；肾功1；电解质；血糖；心电图；胃镜和/或钡餐检查；食管测压 2，住院时完成的项目：无 七，治疗原则

1，充分知情同意后，于门诊进行气囊扩张术前准备 2，收入院当天行贲门失弛缓症气囊扩张治疗 3，术后应用抗生素、PPI、及粘膜保护剂 八，出院标准 1，能经口进流食 2，吞咽困难症状缓解

3，体温正常，且无显著胸痛（或胸痛存在但呈减轻趋势） 九，变异及临床分析

1，曾行扩张等其他治疗，食管测压发现食管下括约肌静息无高压的，不进入本路径

2，入院前检查发现血小板减低，凝血功能异常，低蛋白血症者（三具其一即可）不进入本路径 3，充分知情后，仍对扩张治疗的风险不能理解的退出本路径 4，气囊扩张治疗出现穿孔、出血、感染等并发症的退出本路径

天津医科大学总医院消化内科-贲门失弛缓症临床路径执行表

入院前1周（门诊） ? 嘱停用NSAID ? 心痛定5mg 或硝心痛 10mg三餐前5分钟舌下含服 ? ? ? ? ? 入院第1天 消化内科护理常规 2级护理 半流食（术后停半流改禁食水） 生理盐水100ml 奥美拉唑40mg 静点 2/日 可乐必妥0.5 静点 1/日（无此药过敏史者用） 磷酸铝凝胶10g tid 口服 内镜下气囊扩张术 利多卡因胶浆1支（胃镜用） （术后医嘱） 可乐必妥0.5 静点 即刻 10%GS 1000ml VitC 3.0 10%Kcl 30ml静点 即刻 如糖尿病或血糖增高，普通胰岛素12U入前组液体 静点 NS 1000ml 静点 即刻 宣教 充分知情同意！ 确认已停NSAID药物7天，且空腹 收集住院前检查资料 联系胃镜室，准备气囊扩张 术后访视 住院志，首程，首次病程记录 气囊扩张操作记录（治疗医师完成） 内镜下气囊扩张知情同意书 授权委托书 一般入院文书 宣教 一般入院文书 体温单 第2天 第3天 第4天 ? 流? 流? 出院 食 食 ? 余? 余同同前 前 长期 医嘱 临时 医嘱 医生 工作 医生 医疗 文书 ? ? 血、尿、便常规 ? ? PT；肝功能3 ? ? 肾功1；电解质；血糖 ? ? 心电图 ? ? 胃镜和/或钡餐 ? 食管测压 ? (既往曾检查后两项者不再检查) ? ? 告知住院当天需? 空腹 ? ? 预约住院时间 ? ? 宣教 ? ? ? ? 门诊病历 ? ? 住院证 ? ? ? ? ? ? ? （出院带药） ? 耐信40mg 口服 1/日*7天 ? 磷酸铝凝胶10g 口服 3/日*7天 ? 访? 访? 同前 视 视 ? 预约1月后复查食管测压时间 ? 当? 当? 出院文书 日日病病程 程 护士护理文书 ? 体? 体? 体温单 温温单 单 变异 及分析 医生 签名 护士 签名

? ? ? ? ? ? ? ? 临时 医嘱 ? ? ? ? ? ? ? ? 医生 工作 ? ? ? ? ? 长期 医嘱 ? ? ? ? 护士护? 理文书 ? 变异 及分析 医生 签名 护士 签名 医生 医疗 文书 入院第1天 消化内科护理常规 2级护理 半流食（术后停半流改禁食） 生理盐水100ml 奥美拉唑40mg 静点 2/日 磷酸铝凝胶10g tid 口服 内镜下气囊扩张术 心电图 利多卡因胶浆1支（胃镜用） （术后医嘱） 可乐必妥0.5 静点 即刻（无过敏史者） 10%GS 1000ml VitC 3.0 10%Kcl 30ml静点 即刻 如糖尿病或血糖增高，普通胰岛素12U入前组液体 静点 NS 1000ml 静点 即刻 宣教 充分知情同意！ 确认空腹且已停NSAID 7天， 收集住院前检查资料：血、尿、便常规；PT；肝功能（ALT,AST，ALB,TBIL,DBIL）；肾功1；电解质；血糖；（入院前1周内完成） 收集胃镜和/或钡餐；食管测压 联系胃镜室，准备气囊扩张 术后访视 住院志，首程，首次病程记录 气囊扩张操作记录（治疗医师完成） 内镜下气囊扩张知情同意书 授权委托书 其他一般入院文书 宣教 一般入院文书 体温单 第2天 第3天 第4天 ? 流食 ? 同前日 ? 出院 ? 可乐必妥0.5 静点 1/日 ? 余同前 （出院带药） ? 耐信40mg 口服 1/日*7天 ? 磷酸铝凝胶10g 口服 3/日*7天 ? 访视：重点? 同前日 ? 同前 观察胸痛、? 预约1月后生命征，胸复查食管测腹部体征 压时间 ? 当日病程 ? 同前日 ? 出院文书 ? 体温单 ? 护理记录 ? 同前日 ? 同前日