3.2中医院2015年二甲持续改进自查整改报告要点

（十一）自查评分情况及存在问题

我院按照要求认真开展了自查评估，其中中医诊疗水平自评53分（满分55分）、中医药特色及综合管理指标自评22分（满分25分），持续改进自评19分（满分20分），总得分94分。存在问题如下：

1、信息化建设滞后。

2、人才梯队建设薄弱问题，覆盖全院各科室，特别是临床科室。

3、医疗质量问题。 （1）.医疗质量人员不合理；

（2）.手术分级管理不严格；手术科室在围手术期的中医特色； （3）.诊疗规范不太完善，特别是西医问题； （4）.无中药制剂；

（5）.门诊处方不规范，特别是中医处方； （6）.临床药学指导工作力度和水平都不够；

（7）.护士的中医护理知识及对患者的健康教育有缺失，岗位职责落实有待提高；危重护理措施不到位。

（8）.检验科布局不合理，信息联网未实现，参加国家输血评审不积极；输血病历的评估待完善；

（9）.影像科位置不合理，诊疗项目开展不够完善。

（10）．院感委员会未履行职责，规律开展活动；未全面开展医院检测。

（十二）整改措施

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临床组：

1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首诊中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。

2、针对医师中医技能操作不熟练。利用科室小讲课、科室内技能操作训练，强化中医基本理论、基本技能的熟练掌握。临床医师能熟练掌握本科室中医技能，并开展临床运用。

3、针对医师掌握本科室常见病诊疗方案、临床路径不熟练，诊疗方案、临床路径未能完全临床运用。医院结合分级诊疗目录，重新修改诊疗方案、临床路径，同时积极开展实际运用。

4、针对中医诊疗设备闲置率较高，各科室中医特色服务项目开展较少。医院统筹调度科室中医诊疗设备，积极开展科室间中医治疗，提高中医设备利用率和中医特色服务项目开展。

5、针对绩效考核得分过于倾斜辅助科室。医院重新修订绩效考核办法，倾向侧重临床一线科室，降低医技辅助科室比重。

护理组：

1、针对人员配备不足，优质护理激励机制落实不够。2011年以来，通过全市事业单位公开招考引进护理人才，现已有多名护师资格的护理人员补充到临床一线，建立了合理的人才梯队。医院通过优质护理服务标准、住院患者满意度调查等措施对临床科室优质护理服务工作进行考核，对工作落实好的、患者满意度高的科室，医院专门抽出资金进行奖励，科室也对每位护理人员进行绩效考核，进行二次分配。

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2、针对护理人员辩证施护与中医健康指导能力不足，操作不熟练。医院定期组织中医理论和技能的培训和考核，科室每周学习，并要求每人有中医理论学习笔记，熟练为病人提供中医健康指导和中医护理技术。先后派出多名护理骨干到省级医院进行中医护理的进修培训，提高了护理人员整体素质。

3、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。

药事组：

1、针对处方未按《处方管理办法》要求分色。医院已购置相应的处方纸：麻醉精神类药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色。并在处方右上角以文字注明。

2、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药剂科定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。

3、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。

4、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。

5、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。

6、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。

7、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药

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房处方每日分类装订，相关数据及时上报。

8、针对临床药学工作薄弱。临床药学工作人员增加数人，完成了处方定期点评工作。药房药剂人员积极开展药事咨询工作。

9、针对药房工作效率不高。药房增加了3名药学专业人员，制定并实施了绩效考核办法，工作效率提高，中药饮片服务水平得到提高。

10、针对煎药室基础设施（排水）需改进。已完成改造，目前正常运转。

11、针对中医药专业知识学习不足。药械科定期组织了培训，并要求科室每周学习专业知识。

12、针对药房安全措施薄弱。医院组织安装了防盗门、防护栏。

13、针对药房缺排水设施。已完成改造，目前正常运转。 14、针对药房各项登记不全。安排专人负责药房各项记录，医院定期抽查，纳入了绩效考核。保证了药房各项记录完整性、连续性。

后勤组：

1、针对医疗废物暂存点缺少警示标记。公卫科重新选择远离生活、医疗区域设置医疗废物暂存点，同时粘贴警示标记，并规范医疗废物的存放、转运流程。

2、针对污水处理设备未正确运转。医院已维修完毕，现正常投入使用。

院感组：

1、针对消毒隔离制度未落实到位，特别是重点部门（手术室、口腔科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。

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加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。

医技组：

1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。

2、针对质控项目部分参加室间质评。现积极参加省内室间质评。

2014年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，在市委市政府的领导下，在上级主管部门的指导下，加强医院内涵建设，力争成为医院综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。

xx中医院

2015年9月30日

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