妊娠合并心脏病的麻醉风险--综述全文

麻醉相关新技术、新业务进展

妊娠合并心脏病的麻醉风险

上海交通大学附属仁济医院，200001

张晓怡 王珊娟

摘要 妊娠与分娩引起的心血管功能变化对于妊娠合并心脏病患者，妊娠与分娩的风险大大增加。随着儿科心脏病学和心脏外科学的发展，虽然当年的心脏病患儿已有85%以上治愈，但其中的50%构成了目前育龄妇女中相当一部分的妊娠合并心脏病患者 [1] ，不得不引起我们重视。

处理妊娠合并心脏病无论对于产科医师还是麻醉医师都是一

个挑战，要求麻醉医师综合掌握孕产妇的病理生理变化，在此基础上进行麻醉风险评估和治疗准备。本文讨论妊娠合并心脏病患者的发病情况、病理生理变化、麻醉选择及处理，提出应对的麻醉策略及麻醉用药指导，以降低麻醉对孕产妇的影响，提高麻醉安全。 关键词 妊娠 心脏病 麻醉 风险 1. 妊娠合并的心脏病概况 1.1 先天性心脏病

在妊娠合并心脏病的患者中，先天性心脏病占35%-50%，位居第一。先心病对孕产妇的影响主要取决于肺动脉压力，对育龄女性，原发性肺动脉高压是妊娠的禁忌，这类患者的死亡率仍然位居先心病的首位，达到30%-50%[2]。其次为主动脉瓣膜病变[3]，主要由于心内膜

炎（平均每8000例中会出现1例）或主动脉解剖异常引起，如马凡氏综合征[4]。第三位则是先天性冠脉解剖异常引起的心肌梗死，在妊娠合并心梗中占30%[5]。缺血性心脏病较少，平均每10000例中大约会出现1例[6]。 1.2 获得性心脏病

包括风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、妊高征性心脏病和红斑狼疮的心脏病变等，其中，风心病的发病率在发展中国家仍然居高不下，常见单纯二尖瓣狭窄[7]，死亡率为5%，病变严重伴有肺动脉高压者是妊娠的高危人群。在系统性红斑狼疮患者中，瓣膜增厚、瓣膜赘生物形成等较常见，据报道[8]，有10%的患者可发展为严重瓣膜疾病，出现左心衰症状。尽管妊娠合并继发性肺动脉高压的孕产妇死亡率高达32%[9]，获得性心脏病对孕产妇的影响却不仅仅局限于肺动脉压力的增高，冠脉挛缩、心肌扩张受限等都会引起血流动力学的异常改变，使妊娠的风险增加。

2. 妊娠合并心脏病的麻醉风险 2.1 妊娠合并心脏病的生理及病理变化

正常妊娠时，机体会出现血容量增加、心率加快、心输出量增加和外周血管顺应性降低 [1]。因胎儿代谢的需求，妊娠时孕妇的血容量 可以增加30%-50%，从孕6周时开始，孕20-24周时达高峰，直至妊娠结束。血容量的增加，心输出量也相应增加了30%-50%，同时，通过瓣膜时的血液流速也加快，出现轻度的二尖瓣和三尖瓣返流[10]。妊娠时外周血管顺应性的降低幅度在30%左右，而肺血管顺应性的降低,

在一定程度上弥补了血流的增加。

妊娠分娩时，疼痛、焦虑、子宫收缩等同样对血流动力学的影响。如宫缩使心率和血压瞬间增加50%以上，大约300ml-400ml的血液从子宫进入循环，心输出量相应增加50%。产后，由于下腔静脉的突然减压，回心血量增多,心输出量增加到60%-80%。因而产后的风险仍然存在，也是各种并发症的高发期[11]。对于合并有心血管疾病的孕产妇，妊娠时这些正常的生理变化则会导致机体的失代偿甚至母胎的死亡。

肺动脉高压引起右心后负荷增加，从而使心室壁张力、心肌耗氧量以及冠状动脉阻力增加，冠脉血流减少；右心室在慢性压力负荷过重的情况下室壁肥厚，以克服增加的后负荷，从而维持正常的泵功能。当呼吸道感染、缺氧加重等原因使肺动脉压进一步增高，超过右心室的负担时，右心排量不完全，收缩末期存留的残余血液过多，使右室舒张末期压增高，右室扩张加重，最后导致右心衰竭[12]。孕妇由于无法耐受肺动脉高压引起的血流动力学变化，因而妊娠合并原发性肺动脉高压被列为高危组[1]。

二尖瓣狭窄时，左室流入道阻力增高，左房发生代偿性扩张及肥厚，以增强心肌收缩。随着瓣口面积的减少，左房压力逐渐增高，肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导致肺顺应性降低，血浆可渗出到毛细血管外；若压力上升过高过快，血浆及血细胞进入肺泡，临床上会发生急性肺水肿，出现急性左心衰竭。严重的肺动脉高压使右室肥厚扩张，终致右室衰竭。慢性二尖瓣狭窄可导致左房扩大，引起心房

颤动，而心率增快使舒张期心室充盈时间减少，对肺循环的影响进一步加重[13]。

2.2 各类心脏病患者的妊娠风险

在一项回顾性多中心研究[3]中发现，合并有心血管疾病的孕产妇在妊娠时其心血管事件发生率为13%。其独立因素有：既往心脏病史、纽约心脏学会(NYHA)分级III或IV级或发绀、左心流出道梗阻、左心室收缩功能失调等（见表1）。

表1：合并心脏病的妊娠的风险

低危

中危

高危

NYHA分级≥III级

非复杂性左向右分单个心室 流 肺动脉狭窄

未矫正的心肌妊娠期心肌病病史 缩窄

肺血管返流 主动脉返流

未矫正的紫绀 肺动脉高压

抗凝药物的应主动脉直径>4 cm的马凡氏用

综合征

严重的左室功能失调

二尖瓣返流 二尖瓣脱垂

二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭窄

合并心脏病属高危妊娠，是威胁孕产妇生命安全的严重疾病，在围生期孕妇死亡原因中占第二位，其中心力衰竭的发生是导致孕产妇死亡的主要原因。妊娠期引起心衰的原因有：先天性心脏病 、风湿性心脏病、妊高征性心脏病、围生期心肌病、心肌炎、重度贫血、甲