ACEI - RAS

病理生理学心力衰竭PBL读书报告

制则是通过抑制AngII的介导作用，抑制和减轻心肌细胞凋亡。缬沙坦可通过抑制caspase3活性，调控凋亡相关基因Bax/Bcl-2的表达而抑制大鼠心肌缺血/再灌注(I/R)所致细胞凋亡。同时在AT1受体(AT1R)水平阻断RASS(尤其是组织RASS)，阻断AngII介导的心肌细胞凋亡。 4.3 ACEI治疗心力衰竭的临床适应症及局限

相关研究和临床应用证实[3]，对无症状性心力衰竭者，可防止心力衰竭发展；对有症状心力衰竭者能降低死亡率、延缓心力衰竭恶化、减少住院率。对心肌梗死后患者还可减少再梗死的发生率和降低死亡率。ACEI适应于所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%)者和慢性心力衰竭(轻、中、重度)者的长期治疗[8]。但对ACEI有致命性不良反应者(如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭)绝对禁用。ACEI的制剂很多,但其药理学的差别如组织选择性、ACEI结合部位、短或长效等对临床影响不大。各种ACEI对心力衰竭患者的症状、临床状况、疾病进展以及死亡率的影响也均无差别，各种ACEI均可使用。

国外文献亦有报道[9]，Hope等试验证实血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在心血管病高危病人中有明显益处，但有一定的局限性。有一部分病人无法耐受因服用ACEI而引起的副作用，如咳嗽等。

5．治疗心力衰竭的其它药物和前景展望

5.1 概述

上面已经阐述过ACEI并非治疗心力衰竭的万能药，对于不能耐受ACEI的患者，现在临床上可以采用血管紧张素II受体阻断剂(ARB)进行治疗。 5.2 作用机制的研究

这一类药物的作用机制是ARB通过阻断血管紧张素II与血管紧张素AT1受体的结合，抑制AT1受体活化所致血管收缩和致炎效应等（见上文2.2），同时大部分与刺激AT2受体相关的有益作用则得以保持：Jugdutt等研究显示AT1R拮抗剂(ARB)通过阻断AngII与AT1R的结合，使AngII与AT2R结合增加，使心肌局部缓激肽浓度增高，增加前列腺素及一氧化氮释放，扩张冠状动脉，改善内皮功能而抑制心肌细胞凋亡。ARB具有更复杂的多重作用机制，使其治疗后IL-6、sFas较ACE下降更明显。[4]

第 5 页 共 7 页

病理生理学心力衰竭PBL读书报告

5.3 心力衰竭药物治疗前景的讨论

由于ACEI和ARB的机制不同，将这两类药物联合使用(即RAS双重阻滞)，就可能更全面地抑制RAS。通过双重阻滞，可长期阻止血管紧张素Ⅱ的有害效应，降低心衰病人的危险。

尽管对于上述两种药对于治疗心衰的效果有了一些有利的临床研究成果，但是对于二者的应用还存在一些问题。一，缺少二者高危人群谱的临床实验证据；二，二者若同时应用是否会产生相互作用，因为我们知道，应用ACEI后会对受体产生正性调节，是血管紧张素受体数量上调，这就可能需要更多的ARB才能发挥作用。三，实际上机体中的一部分血管紧张素是通过非ACE途径(non-ACE pathway)产生的，那么这部分产生的血管紧张素II就有可能结合到受体上产生舒血管效应，或导致心肌细胞凋亡。

在未来的研究中，还将继续通过进一步的实验，如：ONTARGET和TRANSCEND对上述问题加以解决[10][11]，期待对心力衰竭病人的治疗有所贡献。

【参考文献】：

[1] 吴立玲主编.《病理生理学》.北京大学医学部出版社.2003年10月第一版.202页-219页.第十五章 心功能不全 [2] Angiotensin Receptor Blockers versus Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors: Where Do We Stand Now? Michael B?hm, MD MD consult

[3] 陈奎,杨荣平.ACEI与β受体阻滞剂联用对60例老年充血性心力衰竭者的疗效.实用心电学杂志.2007年04期.

[4] 邓昭武,任江华,宋爱华.缬沙坦和贝那普利对充血性心力衰竭患者细胞凋亡相关因子影响的比较.临床心血管病杂志.2007年第10期

[5] Braunwald E主编(陈灏珠主译).心脏病学(心血管内科学教科书.第5版).北京:人民卫生出版社,407~429

[6] [2] SHARMA R, ANKER S D. Immune and neurohor-monal Pathways in chronic heart failure[J].Congest Heart Fail,2002,8:23-28,48.

[7] 李静，胡大一，张麟等.细胞凋亡抑制因子在慢性心力衰竭中的临床研究[J].中华心血管病杂志，2004，32(4):243-244.

[8] 施仲伟.血管紧张素转换酶抑制剂在心力衰竭中的应用仍需加强.中华心血管病杂志,2006,34:771~773 [9] Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G, for the Heart Outcomes Prevention Evaluation [HOPE] Study Investigators.Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145–153.

第 6 页 共 7 页

病理生理学心力衰竭PBL读书报告

[10] Teo K, Yusuf S, Sleight P, Anderson C, Mookadam F, Ramos B, HilbrichL, Pogue J, Schumacher H, for the ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Rationale, design, and baseline characteristics of 2 large, simple, randomized trials evaluating telmisartan, ramipril, and their combination in high-risk patients: the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial/Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease (ONTARGET/TRANSCEND) trials. Am Heart J 2004;148:52–61. [11] Sleight P. The ONTARGET/TRANSCEND Trial Programme: baseline data. Acta Diabetol 2005;42(suppl 1):S50 –S56.

[12] Role of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System and Proinflammatory Mediators in Cardiovascular Disease.Carlos M. Ferrario, MD, and William B. Strawn, DVM, PhDAm J Cardiol.2006;98:121–128

第 7 页 共 7 页