9个单病种质量控制指标和表单

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 （二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。 1. 到院30分钟内实施溶栓治疗； 2. 到院90分钟内实施PCI治疗；

3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 （七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用 （十）患者的服务满意度评价结果

急性心肌梗死质量控制临床表单

适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9

病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。

除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考）

基本信息：

患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________ 住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日， 住院标准时间：7-14天。 质量标准 （一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯吡格雷） （二）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。 （三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。 1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院内90分钟内实施PCI治疗； 3.需急诊PCI患者； 4.转院； 执行（在相应项目√） 即刻 ≤10min ≤ 30min ≤ 60min ≤ 90min ≤ 24h >124h 未使用 ≤ 30min ≤ 90min ≤ 24h >24h 未评价 说明 ≤30min ≤1h ≤2h ≤4h 未实施 ≤60min ≤90min ≤24h ≤48h 未实施 ≤30min ≤60min ≤90min ≤30min ≤60min ≤90min 未转院 （四）到达医院后即刻使用β受体阻滞即刻 ≤10min ≤30min ≤60min 剂（有适应症，无禁忌症者） ≤90min ≤24h >124h 未使用 （五）有证据表明住院期间使用 （适应症或禁忌症详细记录在病历） （六）有证据表明出院时继续使用 （出院记录中有详细记录） （七）血脂评价与管理。 （在病历中详细记录） （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录） 阿司匹林 β受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用 阿司匹林 β受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用 有评价，有管理 无评价，无管理 只评价，无管理 只管理，无评价 恢复期康复和锻炼 康复和二级预防宣教 预防宣教 （九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元 说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

二、心力衰竭质量控制指标（ICD-10 I50）

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。 （三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。 （五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。 （八）非药物治疗临床应用符合适应证。 （九）为患者提供心力衰竭的健康教育。 （十）患者住院天数与住院费用。 （十一）患者的服务满意度评价结果

心力衰竭质量控制临床表单 适用对象：第一诊断为心力衰竭 (ICD-10 I50) （慢性风湿性心脏病+心力衰竭I05-I09+I50，高血压病+心力衰竭I11-I13+I15，缺血性心脏病+心力衰竭I20-I25+I50 病例包括：充血性心力衰竭（I50.001）、充血性心脏病（I50.002）、全心衰竭（I50.003）、右心衰竭（I50.004）急性肺水肿伴心力衰竭(I50.101)、急性左心衰竭（I50.102）、急性心功能不全（I50.103）、左心房衰竭（I50.105）、左心衰竭（I50.106）、左心衰竭合并肺水肿（I50.107）、急性肺水肿合并心脏病（心力衰竭）（I50.151）、低心排综合征（I50.901）、心功能不全（I50.902）、急性心功能衰竭（I50.903）、急性心功能Ⅲ级（I50.908）、心功能Ⅱ-Ⅲ级（I50.909）、心功能Ⅳ（I50.910）、心力衰竭NOS（I50.911）心肾衰竭（I50.912）、循环衰竭（I50.913）、低输出量心力衰竭（I50.951）。（供参考） 除外病例：1.外院诊疗后转入本院的病例，2.与临床药物与器械试验的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，4.心功能Ⅰ级的病例，5.18岁以下的病例，6.同一疾病30日内重复入院，7.心脏外科手术后或由于心脏假体的存在I79.18,8.新生儿心力衰竭P29.09，产科手术和操作075.410，流产异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007,008.8 。 基本信息： 患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________ 住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日， 住院标准时间：7-14天。 质量标准 （一）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。 执行（在相应项目√） ≤30min ≤ 90min ≤ 24h >24h 未评价 说明 （二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾即刻 ≤10min ≤30min ≤60min ≤90min 剂（有适应症，无禁忌症者） ≤24h >24h 未使用 （三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。 （四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者） （五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者） 即刻 ≤10min ≤30min ≤60min ≤90min ≤24h >24h 未使用 即刻 ≤10min ≤30min ≤60min ≤90min ≤24h >24h 未使用 即刻 ≤10min ≤30min ≤60min ≤90min ≤24h >24h 未使用 （六）有证据表明住院期间维持使用 1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物） （适应症或禁忌症在病历中详细记录） 3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物） （七）有证据表明出院时继续使用 （适应症或禁忌症在病历中详细记录 利尿剂 钾剂 ACEI或ARB β受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 未使用 （八）非药物治疗临床应用符合适应症 （九）为患者提供心力衰竭的健康教育治疗基础心脏病及瓣膜病建议、控制危险因素、（护理记录中详细记录） 限盐、适量饮食、控制液体入量、戒烟戒酒、非药物治疗前后指导与教育 （十）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元 说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。 经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________