冠心病

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姓名：韩阿舍 科别：内2科 病区：1 床号：4床 住院号：24740

⑥PTCA 成功的标准：

A扩张后狭窄段远端的压力增高两端压力差减少mmHg(kPa)

B术后管腔直径狭窄较术前减少≥%最终管腔直径狭窄减少至%以下 C术后心绞痛症状消失运动耐量增加左室功能明显改善

D心电图运动试验及放射性核素心肌灌注显像均明显改善E不伴有重要并发症如急性心肌梗死不需行急诊冠状动脉旁路移植术或不发生死亡 ⑦并发症及其处理：

A冠状动脉闭塞：冠状动脉闭塞主要由于PTCA 术后冠状动脉内膜撕裂冠状动脉痉挛粥样斑块内膜下出血及血栓形成引起发生率约%位于血管弯曲或分叉处的病变偏心性长段非孤立性病变＞%的严重狭窄以及有新鲜血栓部位的扩张易导致急性闭塞临床可表现为持续性心绞痛急性心肌梗死心电图示ST 段抬高冠状动脉造影发现血管完全闭塞PTCA 引发的冠状动脉急性闭塞大约一半发生在心导管室另一半发生在回监护病房之后二者的处理方法亦有所不同若冠状动脉急性闭塞发生在术中首先应立即往冠状动脉内注射硝酸甘油

～

μg并给予足量肝素然后推注造影剂若证实扩张局部有血栓形成

min 内注入若病变部位适合安

kPa)以上或两端的压力差＜mmHg(

立即往冠状动脉内注入t-PA ～mg速度mg/min；或尿激酶万U

置血管内支架则首选冠状动脉内支架术以成功地打开血管支撑和黏合撕裂的内膜若血管直径≤mm 或手头无合适的支架可选用PTCA以低压力(～ 个大气压)长时间(数分钟或更长)重复扩张若重复扩张失败则更换灌注球囊导管再延长扩张时间若发生急性闭塞时导引导丝已撤出冠状动脉则立即选择尖端最软或高度柔软易控的导丝在造影剂显影下小心送达闭塞部位重复PTCA注意导丝切勿进入内膜裂口处若以上措施无效或无法进行且闭塞发生在主干或主支应行紧急冠状动脉旁路移植术若闭塞发生于分支血流动力学稳定受累心肌范围小或该处心肌原已梗死或有侧支供血则紧急冠状动脉旁路移植术不作首选对于术后发生的冠状动脉闭塞则应立即送回导管室行急诊PTCA若原来病变较复杂PTCA 术进行较困难送回导管室后导丝无法通过闭塞处经冠状动脉内硝酸甘油解痉及冠状动脉内溶栓治疗无效宜尽快实施冠状动脉旁路移植术若导丝和球囊已通过闭塞处但反复扩张效果不佳则进行冠状动脉内支架术若不能成功置入支架则应保留导丝在冠状动脉内行紧急冠状动脉旁路移植术 B冠状动脉内膜撕裂和夹层：冠状动脉内膜撕裂即由于明显的内膜损伤而在造影时显示冠状动脉管腔内充盈缺损造影剂向管腔外渗出或管腔内线状密度增高当内膜撕裂导致管腔闭塞或血流受阻而引起持久胸痛急性心肌梗死或需急诊冠状动脉旁路移植术时称为冠状动脉夹层冠状动脉内膜撕裂或夹层大多由于球囊扩张时对血管和斑块直接的机械作用力所引起球囊直径过大时更易发生；少数可由于导引导丝或球囊导

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管直接从动脉内膜或斑块下方穿通所致这种情况多见于严重偏心性狭窄进行球囊扩张时当内膜撕裂较血管内径减少＞%但＜%时远端血流充盈正常无心绞痛及心电图ST-T 改变则为轻度内膜撕裂不需特殊处理但术后须严密观察充分给予抗凝治疗若内膜撕裂致血管内径减少＞%或有造影剂滞留或形成假腔远端血流充盈迟缓伴心绞痛和心电图ST-T 改变则为严重内膜撕裂须积极处理一般情况下首选冠状动脉内支架术若病变部位不适合置入支架或手头无合适的支架应即重复PTCA以低压力(～ 个大气压)长时间(～min)充盈球囊以黏合撕裂的内膜重复扩张一般首选原球囊若不成功对直血管处病变可换大一号球囊对血管弯曲处病变或成角病变可改用小一号球囊重复扩张或更换灌注球囊长时间扩张大血管近端夹层导致大面积急性心肌梗死或缺血特别是并发低血压休克而再次球囊扩张或植入支架不成功时应立即进行急诊冠状动脉旁路移植术

C冠状动脉痉挛：PTCA 术中可发生冠状动脉痉挛大部分病人痉挛可由药物缓解不至于造成不良后果但有部分病人可发生急性心肌梗死为预防冠状动脉痉挛的发生术前应给予钙拮抗药和硝酸酯类一旦在操作过程中出现冠状动脉痉挛应向冠状动脉内推注硝酸甘油

～

μg可重复应用若反复痉挛则将

冠状动脉灌注球囊导管放至闭塞处并经此导管行冠状动脉内持续点滴硝酸甘油～μg/min对严重持久的痉挛导致大面积心肌梗死时应实施急诊冠状动脉旁路移植术

D冠状动脉栓塞：极少数病人由于术中导管碰撞或加压扩张造成血管内斑块物质脱落这些斑块物质可阻塞远端冠状动脉引起栓塞为预防栓塞的发生术中应充分应用肝素抗凝；在推送导引导丝前进时尖端应保持游离状态避免碰撞斑块一旦发生栓塞可重新插入球囊导管扩张栓塞部位对较严重的冠状动脉栓塞须行急诊冠状动脉旁路移植术

E冠状动脉破裂或穿孔：在进行PTCA 术中偶尔由于球囊充气力过大或送入导丝时用力过猛可穿破冠状动脉导致心包填塞或冠状动脉瘘一般易发生于偏心性狭窄的病人一旦发生常需进行急诊冠状动脉旁路移植术并修复破裂血管

F心律失常：PTCA 术中导管刺激或球囊扩张可引起心律失常如室性期前收缩室性心动过速和室颤发生率约

%术中应严密监测心电情况其处理同一般心导管检查引起的心律失常可静脉注射利多卡因或电

转复治疗单纯室性期前收缩也可不予处理导管刺激解除后即可自动消失

⑧PTCA 后再狭窄：PTCA 术后再狭窄主要发生在术后～ 个月其发生率%～%主要临床表现为：PTCA 术后消失或显著减轻的劳累性心绞痛又复发运动试验再度阳性或运动耐量减低也有部分再狭窄病人无明显胸痛症状而造影显示明确的再狭窄征象再狭窄的发生与高血压糖尿病偏心性钙化性弥漫性长病变及术后残余狭窄程度有关较好的病例选择较长时间的球囊扩张压迫长期的钙拮抗药及抗血小板药物应用等可降低再狭窄的发生率再狭窄的诊断标准尚不统一常采用的再狭窄的定义包括：

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随访造影显示管腔狭窄直径增加%以上；PTCA 所获得的管腔直径的增加丧失%以上；管腔狭窄直径从PTCA 刚结束时的＜%增加到≥%或者与PTCA 刚结束时比较最小管腔直径减少≥

mmPTCA 后再狭窄的

处理应根据病人的具体情况而定通常可再次行PTCA但再次PTCA 最好与第一次PTCA 相间隔 个月以上且术终残余狭窄宜＜%以减低再次PTCA 术后再狭窄发生率冠状动脉内支架术对预防PTCA 术后再狭窄有一定功效对于病变不适宜行PTCA 时特别是多支病变长病变可考虑实施冠状动脉旁路移植术对复发后症状和病变较轻者亦可用药物治疗

()冠状动脉内支架术：系应用多属支架支撑于病变的冠状动脉内壁使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张的技术支架植入后可扩张管腔封闭分离夹层使损伤内膜愈合减少内皮下胶原组织暴露减轻血小板骤集保持冠脉血流通畅防止血栓形成从而有效防止血管弹性回缩减少PTCA 术终残留狭窄有效处理PTCA 术中内膜撕裂和血管闭塞并发症其作为PTCA 的补充手段选择性用于部分病变使PTCA 适应证增宽近期及远期疗效提高且安全性增加 ①适应证：

A局灶性初发病变尤为直径＞mm 血管的病变植入支架较佳 BPTCA 所致急性血管闭塞或严重的冠状动脉内膜撕裂

C术前预测PTCA 术中冠状动脉内膜撕裂急性闭塞及术后再狭窄可能性大的病例可主动置放支架 D大隐静脉桥内和位于主动脉吻合的病变 E左主干病变

FPTCA 术后再狭窄病变

G严重影响心脏功能的重要血管病变如左前降支主干的病变H球囊扩张术后存在明显弹性回缩的病变

②非适应证：

A出血性疾病有抗凝治疗禁忌证 B弥漫性病变

C陈旧性完全闭塞的病变

D病变本身或其近端血管极度弯曲 E靶病变血管内存有大量血栓 ③术前用药： A阿司匹林

mg口服术前晚及术晨各 次

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B噻氯匹定(抵克力得)

mg

次/d术前h 开始服用 次/d术前～h 开始服用

C 地尔硫卓(恬尔心)mg ④术中用药：

A肝素：同PTCA每小时追加肝素的

～

倍

U总量＜ 万U维持部分凝血活酶时间(PTT)在～s 或为对照

B硝酸甘油：在支架放置前后分别于冠状动脉内推注硝酸甘油～μg以减少冠状动脉痉挛

C尿激酶：若冠状动脉内有血栓存在则给予尿激酶 万～l 万U 行冠状动脉内溶栓

⑤术后用药：A对于非复杂的血管病变(除外严重弥漫性钙化病变多支多处血管段病变和血栓处病变)如果支架置入后能完全展开无明显残留狭窄或夹层端血管残留血栓均不必强化抗凝治疗术后仅口服阿司匹林和(或) 噻氯匹定(抵克力得)即可具体用法是： a阿司匹林

mg/d

个月后减量为～

mg

mg/d长期维持

b噻氯匹定(抵克力得) 次/d连服～ 周

B对于支架内残留血栓或支架远端有明显血栓的征象除术中冠状动脉内推注尿激酶外术后 天内连续静滴肝素

～ 万U/h维持PTT 在～s 或正常对照的

～

倍

C对于复杂血管病变(弥漫性钙化或多支多处病变)因球囊扩张或支架植术后并发症及再狭窄的发生率较高应术后连续应用肝素 天或应用低分子肝素如依诺肝素钠(克赛)～mg连用～g/d ⑥并发症及其防治：

A急性或亚急性血栓形成：一般发生在安放支架后～ 天可导致急性心肌梗死甚至死亡需紧急血管重建是冠状动脉内支架术最为严重的并发症其处理一般首选PTCA 结合冠脉溶栓术即用球囊反复扩张病变处结合冠状动脉内局部注入溶栓药物若不成功可实施紧急冠状动脉旁路移植术以进行血管重建为争取时间也可先进行静脉溶栓

B出血：早期冠脉支架术后常应用抗凝剂以防止支架后血栓形成因此出血较常见其预防主要是减少抗凝药物的应用目前大多数支架均经过肝素表面处理支架术后可不必长期大量应用抗凝剂因此出血并发症减少除此之外上肢血管入路(肱动脉桡动脉)进行冠状动脉内支架术因易于包扎可明显减少出血

C侧支闭塞：是较常见的并发症扩张靶部位病变在支架扩张后挤向邻近的边侧支开口或高压扩张后边支开口受到支架丝的挤压是侧支闭塞的主要原因预防方法是选用缠绕型支架丝间的空隙较大即使出现侧支闭塞也可用钢丝穿过支架丝间隙对侧支开口进行整理

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次/皮下注射