冠心病

大 通 红 十 字 医 院 出 院 小 结

姓名：韩阿舍 科别：内2科 病区：1 床号：4床 住院号：24740

休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解其病程稳定在 个月以上

()不稳定型心绞痛：指介于急性心肌梗死和稳定型心绞痛之间的一组心绞痛综合征以前常使用过的一些心绞痛术语如梗死前心绞痛恶化型心绞痛急性冠状动脉功能不全和中间型综合征等均可归入此类型中

()变异性心绞痛：与WHO 规定的诊断变异型心绞痛的标准相同近年来有学者提出冠心病的如下分类：稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征心力衰竭骤死与无痛性心肌缺血

实验室检查：冠心病的生化学检查根据不同的临床类型而不同一般有：

血清高脂蛋白血症的表现(胆固醇甘油三酯LDL-C 增高)；血糖增高等

如出现心肌梗死可出现血清心肌酶检查的异常(肌酸激酶乳酸脱氢酶谷氨酸草酰乙酸转氨酶增

高；尤其CK-MB 增高；LDH/LDH＞ 等)有诊断价值

心肌梗死时血清肌红蛋白肌钙蛋白都可增高

其他辅助检查：

心电图 反映心脏的电活动在临床对冠心病出现的心律失常心肌缺血心肌梗死(病变的定位范

围深度等)诊断有较高的敏感性和重要的诊断意义

动态心电图 由于DCG 可连续记录h 患者在日常生活中的心电图而不受体位的影响因此它能够捕

捉患者常规心电图不能记录到的短阵心律失常和一过性心肌缺血对无症状心肌缺血心绞痛心律失常的诊断及评价药物疗效具有重要作用

心电图运动试验 此试验是通过运动增加心脏的负荷使心脏耗氧量增加当运动达到一定负荷时

冠状动脉狭窄病人的心肌血流量不随运动量而增加即出现心肌缺血在心电图上出现相应的改变对无症状性心肌缺血的诊断；急性心肌梗死的预后评价有意义

心脏药物负荷试验 某些药物如双嘧达莫腺苷多巴酚丁胺等可以增快心律增加心肌的耗氧量或

“冠脉窃血”诱发心肌缺血引起心绞痛或心电图ST 段改变利用这些药物的特性对疑有冠心病但因年老体弱或生理缺陷等不能做运动试验者进行药物负荷试验提高诊断率

经食管心房调搏负荷试验 将电极导管置于食管近心脏左心房水平的位置用程控心脏刺激仪发放脉

冲起搏心房使心律加快从而增加心脏的耗氧量诱发心肌缺血

X 线胸片 可显示继发于心肌缺血和(或)心肌梗死的肺淤血肺水肿和心脏-左室增大及对病情判断

和预后评估有重要意义对某些机械并发症如心室壁瘤室间隔穿孔(破裂)以及乳头肌功能失调或断裂诊断也有一定的帮助

5

大 通 红 十 字 医 院 出 院 小 结

姓名：韩阿舍 科别：内2科 病区：1 床号：4床 住院号：24740

冠状动脉造影(含左室造影) 目前仍是诊断冠心病选择冠心病病人手术和介入治疗适应证的可靠方

法使用按冠脉解剖构型的导管经外周动脉将导管插入并送至冠状动脉开口把造影剂直接注入左右冠状动脉显示冠脉及其分支的解剖形态病变部位和病变程度

心脏CT磁共振成像多层螺旋CT 冠状动脉造影 MRI 是无创的检查技术对冠状狭窄(＞%)和

CABG 桥血管阻塞的诊断冠脉狭窄介入治疗适应证的选择以及介入和手术治疗后的随访及其疗效的观察都有初步的和良好的价值

超声心动图 是诊断冠心病不可缺少的手段它以简便无创重复性好而广泛应用于临床诊断术

中观察术后及药物治疗评价等方面

核素显像 核素心肌灌注显像是筛选冠状动脉造影最有价值的无创性手段负荷心肌灌注显像阴性基

本可排除冠脉病变单纯心肌缺血在负荷心肌显像图可见到沿冠脉分布的心肌节段有明显的放射性稀疏(减低)或缺损区在静息显像图上该局部有放射性填充证明此心肌节段为缺血性改变此类患者应行冠状动脉造影明确冠脉狭窄的部位确定治疗方案此外此检查方法也对心肌梗死心梗合并室壁瘤的诊断；评估存活心肌评价血管重建术的疗效和冠心病人预后等也是一项重要的检查手段 冠心病的鉴别诊断

冠心病的临床表现比较复杂故需要鉴别的疾病较多

心绞痛型冠心病要与食管疾病(反流性食管炎食管裂孔疝弥漫性食管痉挛)；肺纵隔疾病(肺栓塞自发性气胸及纵隔气肿)及胆绞痛神经肌肉和骨骼疾病等鉴别

心肌梗死型冠心病要与主动脉夹层不稳定心绞痛肺栓塞急性心包炎急腹症食管破裂等疾病鉴别

冠心病的治疗

治疗原则：增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗使心肌供氧和耗氧达到新的平衡尽最大努力挽救缺血心肌减低病死率

冠心病的药物治疗

()硝酸酯类制剂：其有扩张静脉舒张动脉血管的作用减低心脏的前后负荷降低心肌耗氧量；同时使心肌血液重分配有利于缺血区心肌的灌注代表药为硝酸甘油硝酸异山梨醇酯等

()β受体阻滞药：可阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体从而减慢心率减弱心肌收缩力及速度减低血压故而达到明显减少心肌耗氧量；此药还可增加缺血区血液供应改善心肌代谢抑制血小板功能等故是各型心绞痛心肌梗死等患者的常用药物同时β受体阻滞药是目前惟一比较肯定的急性心肌梗死作为二级预防的药物已证明β受体阻滞药使梗死后存活者的心脏病病死率猝死率与再梗死发生率均降

6

大 通 红 十 字 医 院 出 院 小 结

姓名：韩阿舍 科别：内2科 病区：1 床号：4床 住院号：24740

低

()钙拮抗药：通过非竞争性地阻滞电压敏感的L 型钙通道使钙经细胞膜上的慢通道进入细胞内即减少钙的内流抑制钙通过心肌和平滑肌膜从而减低心肌耗氧量提高心肌效率；减轻心室负荷；直接对缺血心肌起保护作用同时此药可增加缺血区心肌供血抑制血小板聚集促进内源性一氧化氮的产生及释放等多种药理作用是目前临床上治疗冠心病的重要药物

()调脂药抗凝和抗血小板药：则从发病机制方面着手达到减慢或减轻粥样硬化的发生和稳定斑块的作用最终也是使心肌氧供增加

()其他冠状动脉扩张药：如双密达莫吗多明尼可地尔等以上药物的具体应用剂量和方法详见各型冠心病的治疗

冠心病的介入治疗

()经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplastyPTCA )即用经皮穿刺方法送入球囊导管扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术

①作用机制：通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展血管直径扩大或粥样硬化斑块被撕裂沿血管腔延伸在生理压力和血流冲击下重新塑形生成新的平滑内腔并在较长时间内保持血流通畅

②适应证：A早期适应证：稳定性心绞痛及单支血管病变病变特征为孤立近端短(＜mm)向心性不累及大分支无钙化及不完全阻塞左室功能良好且具有冠状动脉旁路移植术指征对此类病人作PTCA 的成功率高于%因并发症须急诊作冠状动脉旁路移植术者少于%

B扩展适应证：近年来随着技术经验的提高和导管导丝的改进PRCA适应证在早期适应证的基础上已得到极大扩展a临床适应证：不稳定性心绞痛冠状动脉旁路移植术后心绞痛高龄病人(≥ 岁)心绞痛急性心肌梗死左室功能明显受损(LVEF＜%)b血管适应证：多支血管病变冠状动脉旁路移植术后的血管桥(大隐静脉桥或内乳动脉桥)病变旁路移植术后的冠状动脉本身病变被保护的左主干病变c病变适应证：病变位于血管远端或血管分叉处长度＞mm偏心性不规则有钙化溃疡血栓等

年

ACC/AHA 心血管操作技术小组和VTVA 专家组总结了过去 年的经验将冠状动脉病变特征分为ABC 三型并提出冠状动脉病变特征与PTCA成功和危险性的相互关系作为PTCA 适应证选择的指南A 型病变：冠状动脉每处狭窄段长度＜mm呈同心狭窄病变血管段弯曲度＜°管腔光滑不完全阻塞导丝和气囊导管易于通过很轻或没有钙化病变部分远离血管开口分叉处无分支血管病变血管内没有血栓该型病变PTCA 成功率＞%危险性低B 型病变：冠状动脉呈管状狭窄长度～mm为偏心性狭窄近端血管中等弯曲中等成角(＞°＜°)管腔不规则中度钙化完全阻塞＜个月狭窄位于

7

大 通 红 十 字 医 院 出 院 小 结

姓名：韩阿舍 科别：内2科 病区：1 床号：4床 住院号：24740

血管开口部分属分叉部位的病变血管内有血栓存在此型病变PTCA 成功率%～%具有中等危险性

C 型病变：冠状动脉呈弥漫性偏心性狭窄长度＞mm重度钙化其近端血管过度扭曲成角＞°完全阻塞＞ 个月病变部分位于血管开口处邻近大血管分支保护有困难血管内有血栓形成或有血管桥纤维化此型病变PTCA 成功率＜%危险性高 ③禁忌证：

A绝对禁忌证：a冠状动脉病变狭窄程度＜%b严重弥漫性病变c未被保护的左主干病变：即右主干狭窄＞%而未搭桥至前降支和左旋支

B相对禁忌证a凝血机制障碍：包括出血性疾病和高凝状态b临床上无心肌缺血证据c严重多支血管病变：扩张任何一支冠状动脉时若发生急性闭塞则可能导致心源性休克d预计PTCA 成功率较低：如完全阻塞性病变存在 个月以上或几乎完全阻塞性病变长度＞mme＜%的临界性狭窄f狭窄＜%伴有冠状动脉痉挛g冠状动脉血管扭曲：走行弯角过大h高度偏心性狭窄：冠状动脉远端狭窄i病变累及主要分支点：扩张时粥样斑块可能被压入附近分支血管而引起阻塞j左室明显肥厚或左室功能明显减退

④术前准备：

A熟悉病情及冠状动脉病变情况由心外科作好急诊冠状动脉旁路移植术准备 B术前h 开始服阿司匹林

g

次/d以防止血小板聚集反应C术前服硝酸异山梨酯(消心痛)mg 和

硝苯地平(硝苯吡啶)～mg以防止冠状动脉痉挛 ⑤术后处理： A护理：

a持续心电监护～h严密观察心律失常心肌缺血和心肌梗死征兆 b建立静脉通路测血压半小时 次防止低血压发生 c观察穿刺部位渗血血肿形成及足背动脉搏动情况 B用药： a肝素

U/h 持续静脉点滴～h定时监测部分凝血活酶时间(PTT)并根据PTT 来调整肝素用量要

倍持续～h mg/d

天后改为～

mg/d 维持

求PTT 延长至～b常规服用阿司匹林

c术后周～ 个月内服用钙拮抗药以防止冠状动脉扩张处血管痉挛

8