创建等级医院工作方案

楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等

专科医院实施方案

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准（2012年版）》，特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案》。

一、指导思想

以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

二、总体要求

（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为2015-2016年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。

（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况，针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院员工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

三、工作目标

对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保分两年逐步实现二级乙等专科医院评审目标。

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四、实施步骤

（一）动员部署阶段（2015年1-3月）：完成评审的准备动员、启动工作。

1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发创等评审工作实施方案，对创等评审工作进行全面部署。

2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。

3、结合《二级综合医院评审标准（2012年版）》，各工作小组初步分解指标，自查找出差距，由医院创等办汇总整理，对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。

（二）组织实施阶段（2015年4-7月）：对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》全面开展自查，逐项进行整改。

1、分别召开临床医疗等各创建工作小组成员专题会议，研究布置等级创建相关工作。

2、各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《二级综合医院评审标准（2012年版）》，制定实施计划，完成具体任务。

3、创等评审领导小组每个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

4、各工作组按照《二级综合医院评审标准（2012年版）》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时开展等级评审各项文字资料的准备工作。

6、申请州卫生局进行指导性评审，找出存在问题，各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。

（三）持续改进阶段（2015年8-12月）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

1、各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺。

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2、医院统一组织，模拟州级评委评审方式，分专业组按《二级综合医院评审标准（2012年版）》进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查评审验收的得分情况，进一步补漏补缺。 （四）迎接评审阶段（2016年1月-3月）：精心准备，全力冲刺，迎接州级评审。

1、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2、医院创等评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功，迎接州卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、工作重点及要求 （一）医院服务与管理 重点及要求：

1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。

3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。

4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设和全员培训。

6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA方法开展自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。

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7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。

8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。

9、完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。

10、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。

11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。

12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。

13、优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。

14、提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。

15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。

16、健全完善患者投诉处理机制。 （二）医疗质量与安全 重点及要求：

1、完善医疗质量管理组织体系， 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2、质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。

3、严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医

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