《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》

5 检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 6 B超、内镜查完即发报告

7 放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时 8 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％ 9 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周 放射科：

1 X光摄片甲片率≥90％ 2 废片率≤0.5%

3 X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％ 4 大型X光机检查阳性率≥70％ 5 CT检查阳性率≥70％

6 患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％ 检验科：

1 临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80）

2 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2） 3 细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％ 4 尿沉渣异常复检率达100% 5 报告单审核率达100%

6 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 7 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 病理科：

1 术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 药剂科：

1 处方复核率≥95%

2 调配处方出门差错率≤1/10000 3 无假冒伪劣药品 4 药品供应满足率≥95%

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5 药品收入占总收入比例≤30％

6 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％ 7 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％ 8 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％

9 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％ 临床路径：

1 56种临床路径管理病种 2 临床路径管理入组率50% 3 临床路径管理入组完成率90%

4 临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平

5 临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平

6 临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平

五、科室质量考核标准 具体考核评分标准见附件。 六、考核方法和奖惩制度

（一）医务科质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。 （三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。 （四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。 七、医疗质量与安全管理与持续改进 （一）临床医疗质量与安全管理与持续改进： 1、核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历

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书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、病历质量管理：

（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月绩效挂钩。

3、单病种质量管理：

重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。 （1）住院患者均有适宜的诊疗计划。

（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

（3）外科系统还应：

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A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

4、医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 （4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。

（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的

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