关于公开选拔中国医学科学院中国协和医科大学

报 名 登 记 表

姓名 出生 年月 政治 面貌 职称 性别 籍贯 入党时间 取得时间 民族 健康 状况 参加工作时间 熟悉专业 有何专长 毕业院校系及专业 毕业院校系及专业 任现职时间 传真 E-Mail 照片 全日制 教育 学历/ 学位 在职 教育 工作单位（部门） 及职务 电话（手机） 应聘职位 （可另附纸） 个 人 主 要 学 习 及 工 作 经 历

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本 人 主 持 参 加 的 科 研 课 题 及 获 奖 情 况 提示：1、本人对所填写内容的真实性负责。2、请写清科研课题的名称，本人为第几作者，课题研究时间。3、重要成果及获奖情况应有证明材料。4、如纸不够，可另附。

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发 表 的 文 章 或 著 作 及 获 奖 情 况 提示：1、本人对所填写内容的真实性负责。2、请写发表文章或出版著作的名称，登载的刊物名称或出版社，发表时间，本人为第几作者。3、重要成果及获奖情况应有证明材料。4、如纸不够，可另附。 申请人：（签名）

申请时间： 年 月 日

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