2016年预防接种工作督导检查记录表

及时整理：是/否； 一年存档：是/否 7、疫苗出入库管理

采用一苗一批号一张纸记录：是/否； 出入库记录人员：1人/2人/多人

出入库记录填写：完整/缺项（具体项目： ） 出入库时间：每个接种日/每周/每旬/不固定/其他 帐苗相符：查出入库登记与使用登记数是否一致

计算8月8月上旬 8月中旬8月中旬中旬疫苗疫苗 库存数 库存数 进苗数 使用数 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 8、疫苗旬报表：

旬报表统计时间：每月10、20、30/31日 其他

每旬2日前上报疫苗旬报表：是/否； 查旬报与出入库记录：一致/否

8月上旬库存量 疫苗 旬报表 出入库记录 8月中旬库存量 旬报表 出入库记录 10月下旬库存量 旬报表 出入库记录 查信息系统8月中旬登记接种数 查8月中计算实际旬临时接登记儿童种登记数 数 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 疫苗报废（有/无），如有，疫苗报废记录及审批手续：有/无； 完整：是/否 8、注射器出入库管理

采用一批号一张纸记录：是/否 出入库记录齐全：是/否

省级暂停供应后，使用注射器来源：单位采购/科室采购/其他 使用注射器生产厂： 与一类疫苗使用量比较： 一类苗注射器 一类疫苗接种 2015年12月31日库存数 2016年1月 拨入数 2016年1月31日库存数 2016年1月 实际使用数 1月月报表一类苗接种数 接种数/注射器用量

5

9、医疗废弃物处置：焚烧/毁型销毁/实行统一回收处理（合同复印件：有/无，缴费票据：有/无） 如单位自行处置，相关制度：有/无； 科室与临时收集点交接记录：有/无； 记录完整：是/否 六、资料管理及工作指标

1、随机抽查客户端5名2016年出生儿童：

出生后建卡时间：≤1个月 人、1-2个月 人、＞2个月 人

项目填写完整：完整 人、缺项 人，缺填项目： 2、接种证：

现用版本：省级供应无广告版/有广告/ 填写字迹：清楚/潦草/涂改 基本信息填写：完整/缺项（未填写项目： ） 接种记录填写：完整/缺项（未填写项目： ） 3、设立预防接种疑似异常反应登记本：是/否； 登记是否规范：是/否 2016年以来疑似异常反应登记数： 符合报告病例数： 设立AEFI报告卡： 是/否； 实际网络报告病例数： 通过旬报表每旬报告AEFI发生情况： 应报告旬数： ，实际报告旬数： 3、免疫规划基本资料档案：

年度计划、 各村人口数、 各村村医名单、 0-7岁儿童数、 逐月出生、建卡儿童数 迁入、迁出花名册 4、开展儿童主动搜索工作：有/无，如有，

主动搜索做法：防疫人员与村医联合开展/村医自行开展/其他（ ） 开展次数：每月/每季度/不定期

主动搜索记录：有/无， 如有，登记表：规范/否； 完整/否 工作总结：有/无，如有，总结次数：每月/每季度/每年

5、使用儿童预防接种客户端软件，现场录入接种信息：是/否 5天内上传：是/否 客户端内卡信息定期整理：是/否； 如是，整理时间：每旬/每月/每季/半年/一年 年份 2015 2016 合计

6、入学入托查验接种证：

建档资料：全部建档/部分学校建档/未建档

2016年基本情况（学校名称、负责人、联系电话、班级数、各班人数等）完整：是/否 2016年度查验接种证工作计划：有/无； 人员分片负责：有/无

对学校培训（会议）：有/无； 如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结

6

出生儿童数 录入儿童数 录入客户端软件率，% 重卡率，% 逾期2个月 未种儿童数 卫生院工作人员培训：有/无； 如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结 查验工作总结：有/无，如有，书写质量：

辖区小学 所，开展查验接种证 所，查验率：

幼儿园 所，开展查验接种证 所，查验率： 合计学校 所，开展查验接种证 所，查验率： 辖区小学应查验 人，实查验 人，学生查验率：

幼儿园查验 人，实查验 人，学生查验率： 合计应查验 人，实查验 人，学生查验率：

2016年查验流程和方法：

学校纳入报名材料：是/否 学校提供学生基本信息：是/否

学校收集：接种证原件/接种证复印件/接种单位出具的查验证明/无 《入托、入学儿童预防接种证查验登记表》：接种单位登记/学校登记

登记方法：正确/错误 项目登记完整：是/否 登记接种信息与客户端一致：抽查5人，一致 人，不一致 人 查验登记表补种登记：是/否 客户端补种登记：是/否 《入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表》：有/无/未统计

项目登记完整：是/否 统计数据准确：是/否

随机抽查镇区所在小学和幼儿园各1所，计算一年一班和幼儿园小1班查验证及补种情况：

学校及班级名称 应查验 儿童数 实查验 儿童数 应补种 儿童数 实补种 儿童数 应补种 剂次数 实补种 剂次数 剂次 补种率，% 合 计

督导人员： 督导日期：

7