医院三甲评审应知应会手册(1)

40、各级医师使用抗菌药物的处方权限：住院和主治医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”类抗菌药物处方；需要应用“限制使用”类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意；需要应用“特殊使用”类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或诊断依据，必须由感染专家会诊同意，由副主任及以上职称的医师开具处方后方可使用。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，要做好相关病历记录，事后必须报告上级医师在病程记录上补签名。

41、感染专家会诊办法：需要应用“特殊使用”类抗生素时由专家及时进行会诊。会诊情况应及时按照《病历书写基本规范》要求做好会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。

42、临床在使用抗菌药物过程中出现不良反应，应及时上报药剂科。

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43、临床科室应积极控制耐药菌的流行，发现感染或携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌“MRSA”、耐万古霉素金黄色葡萄球菌“VRSA”及耐万古霉素肠球菌“VRE”的患者，应及时采取隔离措施，防止院内传播。 44、手卫生为洗手，手消毒和外科手消毒的总称。

45、重点部门如 ICU、血液病病房、血透室、手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科以及内镜室，必须安装非手触式水龙头开关。 46、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 47、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查，治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

48、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，

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过期应重新灭菌。

49、无菌物品一经打开，应在24小时内使用，超过24小时重新灭菌处理。

50、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2小时不得使用，各种溶媒要注明开启时间，超过24小时不可使用。

51、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管，物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上,距地面≥20cm，距屋顶≥50cm，距墙壁≥5cm，按失效期的先后顺序存放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清,包装破损,失效,霉变的产品发放到临床使用。

52、传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

53、用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用

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1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟或高压灭菌处理后方可回收再利用。 54、禁止将使用后的一次性针头复套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

55、医院感染管理科是医院感染暴发事件报告的主要责任部门。

56、临床科室发现疑似医院感染暴发，应当于第一时间上报医务科、护理部及医院感染管理科；并立即向分管院长汇报；分管院长上报院长（法人代表）。

57、在医院感染暴发中，相关临床科室医院感染控制小组（科主任、护士长）是科室报告责任人。在医院感染委员会的指导下开展医院感染暴发控制具体工作。

58、感染性疾病病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方

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