见肝之病

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之近十年文献研究总结

摘要: 本文旨在笔者翻阅近十年\见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的相关文献,综合总结探讨之中的\肝病\、“肝病传脾”、“实脾”的内涵，为进一步认识未病先防，既病防变的治未病的思想提供理论基础，为临床上治疗肝病及运用实脾之法提供思路。 关键词：肝病、实脾、肝病传脾、治未病、文献研究

中医学认为，肝脾的生理关系，主要表现在疏泄与运化的相互为用，藏血与统血的相互协调关系。而“肝病实脾”源于《金匮要略》 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，其既表达了治肝病的方法，又传达了治未病的思想。深入理解肝与脾的关系，对认识肝病，运用实脾之法，以及培养“治未病”的思想对指导临床上治疗意义重大。笔者根据临床上的经验及阅读近十年的相关文献，综合总结其内涵，现综述如下： 1.肝与脾的关系：

1.1生理关系：疏泄与运化的相互为用，藏血与统血的相互协调。肝属木，主疏泄，脾属土，升清降浊，木克土，肝对脾有制约调节作用，肝之疏泄、分泌胆汁为脾胃受纳腐熟、运化水谷、通利三焦气机升降提供保障。同时，脾胃的升降有序为肝气的畅达奠定了基础。即《医学衷中参西录》云：“肝脾者，相助为理之脏也”。肝之藏血，脾主统血，脾土健旺，血循脉道，水谷精微疏布有序，肝木得以滋荣才正常疏泄，储血调血有道，即“木旺土荣”也。 1.2病理关系：肝脾生理上相互为用，病理上相互影响。肝病可以传脾，脾病可以及肝。 2.何谓\肝病\

\肝病\从部位（表现:胁痛或胸胁痛，或少腹痛，头目眩晕，头痛头胀，口苦，咽干，面红目赤;女性还可见到乳房胀痛等），功能（表现:情志抑郁，易于发怒，善太息，失眠多梦，暖气呕吐或腹胀腹泻，筋脉拘急或屈伸不利，吐血、妞血;女性尚可有经闭、血崩、经期 不调等症），舌脉（表现:舌苔不可拘泥，脉象多弦）及临床上的一系列检查如肝功能异常,肝脏实质肿大,肝炎波形等客观体征来看,其应当包含肝实证,肝虚证,脾病及肝。 肝实证的病机主要情志抑郁而伤肝致气机失常，影响脾胃功能的正常运转，或者因肝经感邪、肝气郁结化热生火致脾胃功能受阻。方可用四逆散合香苏饮加减或者龙胆泻肝汤加减。肝虚证主要因慢性病患者的后期、或者大失血、大创伤后所致的肝血虚、肝阴虚、肝气虚、肝阳虚等。方用归芍地黄汤加减或者吴茱萸汤加减。 3.肝病传脾

疾病传变与否的关键因素取决于脏器本身的强弱和邪气的盛衰。肝脾两脏在生理上息息相关，病理上相互影响。肝病是否传脾，取决于肝脾两脏的情况。 3.1肝实证则易传，肝虚证则不易传。

气有余，则制己所胜而辱所不胜，疾病的传递按相克的次序，故肝病传脾，为肝实证传脾明矣。

3.2脾虚则易受传，实则不易受传。 《金匮要略》 云：“四季脾旺不受邪，即勿补之”直接表明了脾气虚时易受肝实证的影响，而脾气健旺则不易受其传变。肝病传脾的发生是有条件的，一为肝气过剩，患者因受强烈的情志刺激而表现肋、肋窜痛、胸闷、夜寐欠佳，继而出现纳食少、腹胀、暖气、神疲等笔，;二为脾虚气弱，因有患者素体脾胃虚弱，加之肝邪乘犯，或患者脾气尚旺，但由于医者在治肝过程中用药过于寒凉或辛燥。若肝盛与脾虚共同存在，则肝病尤易传脾。 4何谓“实脾”？

“实脾”当指脾虚时补脾，脾旺时顾脾，即达到通过补脾、顾护脾胃使脾主运化功能正常。 一为“补”之意：脾虚的情况下，采用“甘味”之药健脾补中，加强脾胃化生气血功能。既防病邪入侵，又可资血于肝。二为“调”即用调和之法，以防脾土壅滞，从而维持脾正常的运化功能。肝虚治脾，一方面“培土生金法”，另一方面“培土治水”。

仲景“肝病实脾”关键在于顺应了肝脾两脏的生理特点，利用两脏的互补互用的关系，实现标本兼治，治病求本。治肝以实脾：即通过补肝来达到治肝、理肝、疏肝、调肝的目的。体现了治未病的思想。两层含义：一是指未见传变的“肝病”，二是指潜在的“脾虚”之病。实脾既可以治疗脾虚防止肝病传脾，又可以通过实脾以达到“补不足而损有余”来实现对“肝病”的治疗。另外，肝脾两脏病证相似如一《伤寒论》273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下”327条“厥阴之为病、消渴、气上冲心，心中痛热，饥而不能食，食则吐蛔、下之利不止”。太阴病的基础方药之一“桂枝汤”实为肝脾两顾之方，治本之剂，是“治肝实脾”“肝脾同治”的基础方药。厥阴病治疗上代表方“乌梅丸”体现了“肝之病，补用酸”的补肝柔肝之法，是“治肝补脾，肝脾同治”的代表方剂。 5.“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的临床意义。

5.1治肝实脾主要分为治虚和治实两种。肝实证，为邪有余必传脾，治疗当实（补）脾，肝脾同治（补脾泻肝）即抑木扶土法，代表方：痛泻药方。泻肝顾脾法代表方有疏肝解郁的逍遥散，平肝降逆的旋覆代赭汤。“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”则是《金匮要略》提出的与肝实相对应的肝虚治法。即肝虚者，补肝顾脾，用酸甘蕉苦药合用以培土荣木，选用白芍、五味子、山茱萸、酸枣仁、当归、丹参、地黄、小麦、大枣等药。故此，肝病兼顾脾土，既可以防止肝病进一步传变又可以培土荣木减轻病情，缩短病程，再之可牵制肝病治疗用寒苦药物攻伐之弊端。

5.2“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”为其它疾病的治疗提供了思路。实脾可以增加水液代谢，导致肾阴虚，肾阴虚则不能借肝气上达济心火，心火就会亢盛，心火亢盛则肺气被耗，则肺气不能克制肝木，肝虚的情况就会好转。肝虚可以如此治疗，则心虚、脾虚、肾虚、肺虚以此类推，心虚则实脾，脾虚则实肾，肾虚则实肝，肺虚则实心。