24小时内入出院记录模板

24小时内入院出院记录

科室：

姓名： 性别： 年龄： 民族： 出生地：主诉： 入院情况：

入院诊断： 诊疗经过：

出院情况：出院诊断： 出院医嘱：

病区：

主治医师：床号：

住院号：

职业：

婚况：

入院时间：2013-03-21，15:00 记录时间：2013-03-21，18:30 出院时间：2013-04-11，09:00

住院医师：

24小时入出院（死亡）记录书写说明

一、.书写原则：

①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；

②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录；

③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及

入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。

二、书写要求：

1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 2、入院情况：①简要介绍起病情况；

②入院时症状、体征、辅助检查结果； ③有伴随症状的也应书写。 3、入院诊断： 主次分明。

4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。

5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。 6、出院医嘱： ①下一步治疗要求； ②出院带药及用法 ③复查及随诊情况。

三、24小时入院死亡记录补充说明：

1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何

这类损伤的事故或暴力的情况。

2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与原死因（丙）。

因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。

②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份的原死因。

3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与

死者关系。

4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。