脑卒中康复治疗病历

×××××康复中心

脑卒中康复治疗病历

姓名 ××× 住院号 性别 女 年龄 55 床号 职业 家庭住址及电话 联系电话 偏瘫侧 右侧 诊断 脑梗塞 病程（受伤及手术情况） 患者于××××-××-××发病送至×××××人民医院治疗5月后转入我院进一步康复治疗 既往病史及个人史 入院时间 并发症或合并症 关节活动度 高血压2级 出院时间 入院/评估人:××× 患侧肩关节疼痛（NT）半脱位，失语 正常 上肢屈肘肌2级，手指屈肌2级 肌张力 下肢屈髋肌1级，伸膝肌2级 肱二头肌张力1级，手指屈肌张力1+肌力 级 股四头肌张力1级 认知（MMSE） 手 入院 Ⅲ NT NT 10m坐站下肢屈髋肌2级 肱二头肌张力1级，手指屈肌张力1级 股四头肌张力正常 预计住院日 8周 实际住院日 10周 出院/评估人:××× 肩关节半脱位，失语 正常 上肢屈肘肌3级 Brunnstrom 上肢 Ⅱ 下肢 Ⅲ 踝阵挛 - 髌阵挛 - 单腿 站立 浅感觉 深感觉 坐位平衡 Ⅱ 站位平衡 Ⅰ 行 左 右 减退 减退 0 0 0 出院 Ⅲ Ⅱ Ⅲ - - 左 右 正常 减退 3min Ⅲ 3s 3s Ⅱ MBI 标准 进食 10 洗澡 5 修饰 5 穿着 大便 10 10 小便 10 如厕 转移 10 15 行走 15 楼梯 10 总分 100 ×××××康复中心

入院 出院

主要功能障碍：右侧肢体运动功能障碍，失语，配合程度差 出院目标：室内辅助下治疗性步行 ADL50分

训练注意事项：床椅转移训练及坐位平衡训练过程中注意保护防止摔跤，肩关节半脱位注意保护 周次 1 周目标 1教会病人家属病人正确的体位摆放 2辅助完成转移 3床上辅助完成翻身 治疗内容 1指导患者家属病人体位摆放 2辅助下转移训练 3床上翻身训练 4健肢带动患肢活动 5辅助坐起床边坐20分钟 1独立转移训练 2床上翻身坐起训练 3健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭 4下肢双桥运动 5坐位平衡训练 1独立转移训练 2坐位平衡训练 3上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭 4下肢双桥运动 5床上翻身坐起训练 1坐位平衡训练 2上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动 3下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引导患侧髋关节运动 4床上翻身坐起训练 1站立平衡训练 2上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动 3下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引导患侧髋关节运动 4床上翻身坐起训练 5 8 0 1 0 1 2 5 10 10 10 10 2 2 8 12 0 5 0 0 37 54 2 1独立完成转移 2完成床上独立翻身坐起 3坐位平衡1级 3 1坐位平衡2级 4 1坐位平衡3级 2上肢肱三头肌肌力2级 5 1站立平衡2级 ×××××康复中心

6 1站立平衡2级 1站立平衡训练 2上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动 3下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引导患侧髋关节运动 4床上翻身坐起训练 1平行杠内健腿迈步练习 2上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动 3下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引导患侧髋关节运动 7 1平行杠内健腿完成前后迈步10次 8 1使用踝足绷带平行杠内辅助步行5米 1平行杠内健腿步行练习 2上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动 3下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引导患侧髋关节运动 1使用踝足绷带平行杠内辅助步行20米 1平行杠内健腿步行练习 2上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动 3下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引导患侧髋关节运动 9 10 出 院 治 疗 小 结 1. 正规医院全面体检，1次/年，血压监测，1次/周，血压控制范围：140/90mmhg，务必每天口服降压药 2. 抗痉挛体位摆放（附图），床上翻身，1次/2小时，座位下抬臀，1次/半小时 3. 床上医疗体操，2次/天，20分钟/次（附床上医疗体操具体内容）。 4. 利用滚轮式助行器步行，2次/天，20分钟/次，家属保护 5. 利用家庭作业活动（喝水、吃饭、摘菜）训练上肢和手的功能，半小时/天 6. 训练注意事项： ? 运动过程中如有不适，立即停止训练及时就医 ? 运动时注意监测心率控制在120次/分钟以下 ? 坐位和站位时，利用三角巾保护患侧肩关节 ? 步行时，戴上保护腰带，预防患者摔倒 治疗师：××× 日期： 备注：治疗师手机号码：