湖南省2015年年终妇幼卫生信息质控方案修改稿20151103

湖南省妇幼卫生信息监督指导与评估手册

（2015）

督导单位 督导级别 督导时间

湖南省妇幼保健院

2015年11月

- 1 -

湖南省妇幼卫生信息监督指导与评估方案

为提高妇幼卫生信息数据质量，加强监督指导力度，促进妇幼卫生信息质量管理工作制度化、规范化和科学化，确保妇幼卫生工作的良好运行，特制定《湖南省妇幼卫生信息监督指导与评估手册》，以此促进各级机构严格按照《湖南省妇幼卫生信息工作手册》的要求，进行数据收集、上报、审核、死亡评审等各项信息工作。通过监督指导与评估手册，进一步提高信息表卡的填写质量，提升信息数据的可靠性、准确性，提高信息数据的利用度，为妇幼卫生决策提供科学依据。

一、妇幼卫生信息质量控制与评估范围

对长沙市、株洲市、常德市、张家界市、永州市、怀化市、娄底市7个市州进行随机抽查，在被抽到的市州内再随机抽查2个县，每个县抽查县人民医院和妇幼保健院，1家乡镇卫生院和1个村卫生室。

二、妇幼卫生信息质量控制与评估内容

1) 妇幼卫生信息体系建设保障措施（包括组织管理、人员配备、经费投入和分配使用以及培训等）；

2) 妇幼卫生信息资料保存和数据收集、上报、审核情况； 3) 妇幼卫生信息质量控制漏报调查情况； 4) 妇幼卫生信息工作特色及存在问题。

对妇幼卫生信息进行全面检查的基础上，重点核查生命指标以及孕产妇和儿童保健服务指标（艾滋病孕期检查数、艾滋病阳性数、低出生体重等）。了解和查看《湖南省妇幼卫生信息填报指南》中妇幼卫生信息收集、整理的各种规范和标准工具，即“二表四册一档案一登记本” 的使用情况。

附注：（1）生命指标主要包括：活产数、新生儿死亡数、婴儿死亡数、1-4岁儿童死亡数、孕产妇死亡数、死胎死产数及产后7天内死亡数等。

（2）孕产妇和儿童保健服务指标主要包括：高危管理、剖宫产、低出生体重、出生缺陷儿数、危重孕产妇数等。

（3）二表：“孕产妇系统管理统计表”、“七岁以下儿童管理统计表”；四册：“育龄妇女花名册”、“孕产妇系统管理登记册”、“７岁以下儿童系统管理登记册”、 “５岁以下儿童死亡登记册”；一档案：“乡村卫生人员档案”；一登记本：“住院分娩登记本”。

- 2 -

三、湖南省妇幼卫生信息质量控制工作流程图

市县 综合性医院 妇产科 内容：查孕产妇死亡、新生儿死亡、死胎死产、出生缺陷 方法：查危重病人登记本、孕产妇抢救登记本、转诊登记、死亡登记本、分娩登记本、出院登记本（放弃治疗的）等 内容：查5岁以下儿童死亡、出生缺陷儿 方法：查儿科抢救登记本、出入院登记本、死亡登记、病重病危登记或/和自动出院登记等 内容：查孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡 方法：查急诊登记本、出诊登记本、危重病人抢救登记等 查死亡登记及病历有关信息（可疑为育龄妇女死亡的名单、死胎死产记录、新生儿死亡记录及病重自动出院的5岁以下儿童死亡病历等，在必要的情况下进行追查 查医疗纠纷登记、死亡登记及抢救登记、会诊登记、传染病报告登记等 儿科 级 乡急诊科 病案室 医务科 妇幼保健院所 内容：查孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、活产漏报、出生缺陷 1. 查看季报表、年报表、质控报表 2. 核对孕产妇死亡、儿童死亡登记册 3. 核对孕产妇死亡和5岁以下儿童死亡报告卡的完整性与正确性 4、查看新农合网络直报的报帐记录和存根 镇级 乡镇卫生院、社区卫生院服务中心 1. 查年报表、监测资料、质控报表 2. 核对孕产妇系统管理登记册、7岁以下儿童保健管理登记册、5岁以下儿童死亡登记册、高危管理登记册，核查服务指标真实性 3. 查出生花名册 村级 1. . 核对活产、孕产妇死亡、儿童死亡的信息源头 2. 了解孕产妇死亡和7岁以下儿童保健服务情况

- 3 -

四、质量控制要求

在进行质量控制资料收集时务必注意以下几个方面，以确保资料的及时性、完整性、正确性。

1、对发现的孕产妇死亡漏报应在现场明确死亡者姓名、死亡者归属的县区及死亡原因、漏报所在市州、，如现场不能将资料收集齐的，必须在一个工作周内将所有资料补充完整（如有特殊情况，可以委托当地市州配合协助完成）。

2、对发现的活产漏报应落实姓名、性别及所属县、乡。

3、对于上报数据出现上下级不一致，而又不能按质量控制要求进行相应归类的情况，属于上报错误。数据确定原则：就高不就低。

4、对5岁以下儿童死亡漏报、新生儿死亡漏报和婴儿死亡漏报，应落实死亡者姓名、父母姓名、户籍归属地、性别、年龄、死亡时间及死亡原因。

5、出生缺陷监测医院的围产儿数漏报，应落实分娩时月份、产母的年龄、城乡、围产儿性别以及双胎以上者注明胞数。

6、围产儿死亡漏报按死胎、死产及7天内死亡分别注明户口归属（城镇、乡村）。

7、出生缺陷儿漏报，应现场完整填写出生缺陷儿登记卡。

8、各监测小组按要求完整填写各类调查表格、补漏个案卡和汇总表，交信息管理科统一汇总。所有补漏数据不要重复上报。

9、各监测小组尽可能将质量控制中发现的典型问题，以恰当的形式与当地一定范围内相关人员进行交流与反馈，必要时进行全省范围内通报。

10、各质控组质控结束后三天内，撰写好质量控制调查报告。 11、所有质控人员做好调查记录，认真填写质量调查表。

4