实用临床护理“三基”个案护理内科篇

趾关节明显畸形，皮温偏高，有脱屑，灼痛拒按，行走不利。生化显示：尿酸712mmol/L。尿蛋白++。双足X线片显示：双侧脚拇指关节附件软组织肿胀伴骨质破坏，并可见结节状钙化形成。入院后予“秋水仙碱、吲哚美辛（消炎痛）、别嘌醇”等 药物治疗。患者因足部疼痛尚未缓解和担心痛风进一步发展而较为焦虑。 选择题

1. 下列哪项是该患者的首要护理问题（A）

A.关节痛，与尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应有关 B.躯体活动障碍，与关节受累、关节畸形有关 C.知识缺乏，缺乏与痛风有关的疾病知识 D.焦虑，与疾病发作和担心预后有关 E.有感染的危险

2. 痛风患者最易受累的远端关节是（A）

A.第一跖趾 B.第二跖趾 C.第三跖趾 D.第四跖趾 E.第五跖趾 3. 痛风患者哪个脏器最易受累（C）

A.心脏 B.肝脏 C.肾脏 D.脾脏 E.肺 4. 痛风的好发人群是（AC）

A.中老年男性 B.中年女性 C.绝经期后女性 D.儿童 E.男性 5. 痛风急性关节炎正确的描述是（ABCDE）

A.突然发作的关节红肿热痛 B.可有关节积液，伴有发热等全身症状 C.最易受累的关节是跖趾关节 D.初次发作常呈自限性 E.常在夜间发作 6. 下列哪些痛风急性关节炎发病的诱因（ABCDE）

A.酗酒 B.过度疲劳 C.关节受伤 D.感染 E.寒冷 简述题

7. 简述高尿酸血症和痛风的分期及主要特点。 答：（1）无症状期：突出特点为仅有血尿酸升高，无任何临床表现。（2）急性发作期（以称急性关节炎期）：受累关节及周围软组织红、肿、热、痛，常有关节活动受限，可伴有体温升高、头痛等症状。易受累的关节依次为：足、踝、跟、膝、腕和肘关节。（3）间歇发作期：急性炎的发作具有自限性，发作缓解后，患者症状完全消失，关节活动完全恢复正常。（4）慢性痛风石病变期：可出现关节畸形，活动受限，还引起痛风石、痛风性肾脏病变、痛风性骨病变等。 8. 简述痛风慢性关节炎的运动指导。 答：（1）运动后疼痛超过-2小时，应暂时停止此项活动。（2）活动时使用大肌群，如能用肩部负重者不用手提，能用手臂者不用手指。（3）交替完成轻、重不同的工作，不要长时间持续进行重体力工作。（4）经常改变姿势，保持受累关节舒适，若有局部温热和肿胀，避免活动。 9. 痛风患者的用药指导有哪些？

答：指导患者正确用药，观察药物疗效，及时汇报医师处理不良反应。（1）秋水仙碱可减轻炎性反应，达到止痛作用。口服常有胃肠道反应。若患者一开始即出现恶心、呕吐、水样腹泻等严重胃肠道反应，应及时减量或停药，可采取静脉用药。但静脉用药可产生严重的不良反应，如肝损害、骨髓抑制、DIC、脱发、肾衰竭、癫痫样发作，甚至死亡，应用时必须严密观察，必要时停药。有骨骼抑制、肝肾功能不全、白细胞减少者禁用；治疗无效者不可再重复用药。此外，静脉使用秋水仙碱时切勿外漏。（2）使用丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆者，可有皮疹、发热、胃肠道反应等不良反应，使用期间，嘱患者多似水、口服碳酸氢钠等碱性药。（3）应用非甾体类抗炎药时，注意有无活动性消化道 溃疡或消化道出血发生。（4）使用糖皮质激素，应观察其疗效，密切观察有无“反跳”现象，若同时口服秋水仙碱，可防止症状“反跳”。（5）使用别嘌醇者除有皮疹、发热、胃肠道反应外，还有肝损害、骨髓抑制等，肾功能不全者应减半量应用。

10. 如何预防痛风性肾脏病变、痛风性骨病等慢性病变？

答：痛风是一种终身性疾病，积极有效地控制高尿酸症，减少尿酸盐结晶，可以预防或延缓痛风性肾脏病变、痛风性骨病变等慢性病变的发生、发展。 11. 简述痛风性肾病的原因和临床表现。

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答：痛风特征性的病理变化之一是痛风性肾病，主要原因为尿酸盐结晶在泌尿系统沉积。

临床表现为蛋白尿、夜尿增多、血尿等，严重时出现高血压、氮质血症等肾功能不全的表现。 思考题

12. 应该如何为该患者做好足部局部的疼痛护理？

答： （1）急性发作期休息与体位：除关节红、肿、痛和功能障碍外，患者常有发热，应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。也可在病床上安放支架支托盖被，减少患部受压。待疼痛缓解72小时后，方恢复活动。也可在受累部位给予冰敷或25%硫酸镁湿敷，以消除肿胀和疼痛。注意维持患部清洁，防止皮肤溃疡的发生，避免发生感染。（2）病情观察：a观察疼痛的部位、性质、间隔时间，有无午夜因剧痛而惊醒等。B观察受累关节有无红、肿、热、痛和功能障碍。C有无过度疲劳、寒冷、潮湿、紧张等诱发因素。d有无痛风石体征。E观察患者的体温变化，有无发热等。F监测血、尿尿酸的变化。（3）心理护理：向患者宣教痛风的有关知识，讲解饮食与疾病的关系，并给予安慰和鼓励。（4）遵医嘱用药，做好用药护理。

13. 针对访患者，应如何进行饮食指导？ 答：（1）饮食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激食物。（2）每日饮水量应在2000ml以上，以保持尿量。（3）避免进食嘌呤食物：动物内脏（尤其是肝、脑、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少而且蔬菜、水果等属于碱性食物，应多进食。（4）严禁饮酒。

14. 患者近日夜尿增多，为泡沫尿，患者发生了何种并发症，如何护理？

答：患者可能发生了痛风性肾病。

护理要点（1）定期监测尿液尿酸、尿PH值、血尿酸及肾功能等，以便及时调整药物。（2）遵医嘱服药，严格控制血尿酸和高血压，并注意观察药物的疗效。（3）低蛋白饮食，以优质蛋白为宜，如动物蛋白，早期摄入蛋白的量应控制在1g/（kg·d），中晚期患者以0.6-0.8g/（kg·d）为宜。

四、 骨质疏松患者的护理

【案例分析】

患者，女性，56岁，退休工人，因“腰痛伴活动受限三年，加重一周余”入院。患者三年前负重后出现腰痛，伴有活动受限，腰痛持续不能缓解，1个月后发现骨质疏松、胸椎骨折。于次年行“胸11椎体骨水泥支撑术”，口服阿仑膦酸钠片、阿法骨化醇软胶囊、碳酸钙D3片后腰痛逐渐缓解。去年4月再次出现负重后腰痛，较前明显加剧，X线片发现“胸12椎体骨折”，经保守治疗，稍有缓解。近三年患者腰痛、驼背症状明显，身高降低12cm。1周前因腰痛加剧而收治入院，诊断为“骨折疏松症、陈旧性骨折”。入院时T36.3℃，P 78次/分，R18次/分，BP 140/90mmHg，身高153cm，体重40kg，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，患者偶有跌倒。入院后予阿仑膦酸钠、阿法骨化醇软胶囊、碳酸钙D3片、雌激素等治疗。 选择题

1. 骨质疏松症好发于哪类人群（A）

A.老年女性 B.老年男性 C.中年女性 D.中年男性 E.孕妇 2. 老年性骨质疏松症主要累及哪些部位（B）

A.小腿 B.脊柱和髋骨 C.腰背部 D.全身 E.关节 3. 下列哪项不是骨质疏松症疼痛的特点（CE）

A.多呈弥漫性 B.无固定部位 C.劳累后不会加重 D.劳累或活动后可加重 E.疼痛呈对称性 4. 骨质疏松症的原因有（ABCDE）

A.雌激素缺乏 B.维生素D缺乏 C.降钙素水平低 D.钙摄入不足 E.生活方式和生活环境 5. 骨质疏松症的临床表现有（ABCD）

A.骨痛 B.肌无力 C.身高变矮 D.骨折 E.代谢紊乱 6. 服用二磷酸盐的注意事项为（ABCDE）

A.指导患者晨起空腹服用 B.指导患者不要咀嚼或吸吮药片，以防发生口咽溃疡 C.指导患者服药期间不加钙剂 D.有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用 E.服用阿仑磷酸盐

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应在早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食 7. 该患者适宜的护理问题为（ABCDE）

A.保持健康无效：与日常体力活动不足有关 B.营养失调：低于机体需要量，与饮食中钙、蛋白质、维生素D的摄入不足有关 C.躯体活动障碍：与骨骼变化引起活动范围受限有关 D.知识缺乏：与缺乏骨质疏松相关知识有关 E.潜在并发症：再次骨折 简述题

8. 什么是骨质疏松症？简述分类及临床特点。

答：骨质疏松症是一种以骨量你下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折主特征的全身性骨病（WHO）。多见于绝经后妇女和老年男性。

分类：骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症是以骨质减少，骨的微观结构退化为特征，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病，其病因和发病机制仍未阐明，又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质症（Ⅱ型）和特性性骨折疏松（包括表少年型）3种。继发性性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨折疏松症。

临床特点：疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现有骨质疏松症。 9. 服用钙剂的注意事项有哪些？ 答：（1）服用钙剂时要增加饮水量，以增加尿量，减少泌尿系结石形成的机会。（2）最好在用餐时间外服用，以空腹服用效果最好。（3）同时服用维生素D时，不可和绿色蔬菜一起服用，以免形成钙结合物而减少钙的吸收。

10. 如何预防骨质疏松症？ 答：（1）建议每天补钙和维生素D，宜每天补钙800mg（绝经后妇女和老年人为1000mg）维生素D200IU（老年人为400-800IU）。（2）保证经常负重和肌肉强化运动。（3）避免吸烟和过量饮酒。（4）向医生汇报骨健康问题，定期复诊。（5）做骨密度测试，如有需要，遵医嘱服药治疗。 11. 简述如何预防骨质疏松症患者的骨折。 答：（1）戒烟限酒，均衡饮食。（2）保持适度体重。（3）坚持日常适度肌力锻炼及全身平衡性协调性锻炼。（4）适当户外活动，增加日照。（5）采取防止跌倒的各种措施。（6）预防性正确用药。 12. 骨质疏松症骨折的危险因素主要有哪些？ 答：（1）跌倒。（2）低骨密度。（3）脆性骨折。（4）年龄＞65岁。（5）有骨折家族病史。（6）体重指数

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≤19kg/m；（7）接受糖皮质激素治疗≥3个月；（8）抽烟和过量饮酒。 13. 如何进行骨质疏松的风险评估?

答：我们通常使用亚洲人骨折疏松自我复查工具（OSTA）,OSTA指数=（体重-年龄）×0.2。OSTA 指数＞-1风险级别为低；OSTA指数为-1—-4，风险级别为中； OSTA＜-4，风险级别为高。 思考题

14. 患者近期疼痛加剧，影响睡眠，该如何指导患者？ 答：（1）正常评估疼痛的程度：可使用文字描述式、数字式、视觉模拟式等评分方法，按医嘱用药。（2）用药护理：药物的使用包括止痛剂、肌肉松弛剂或讥炎药物等。按医嘱用药，镇痛药物如吲哚美辛、阿司匹林等应餐后服用，以减少胃肠道反应。注意面容药物的效果及不良反应，如发生恶心、呕吐、嗜睡、头晕、瘙痒、尿潴留等症状时应及时汇报医师。（3）休息：为减轻疼痛，可使用硬板床，取仰卧位或侧卧位，卧床休息数天到1周，可缓解疼痛。（4）对症护理必要时使用背架、紧身衣等，以限制脊椎的活动度和给予脊椎支持，以减少疼痛。疼痛部位可予湿热敷，促进血液循环，减轻肌肉痉挛，缓解疼痛。或者局部肌肉按摩，减少因肌肉僵直所引起的疼痛。也可使用短波、微波达到消炎和止痛的效果。 15. 患者入院治疗第5天，发现阴道有少量出血，较为紧张，应如何处理？ 答：（1）告知患者绝经后服用雌激素，可刺激子宫内膜引起阴道出血，此时只需密切观察，同时医师会根据具体情况及时给予调整药物剂量等处理，安慰患者，做好心理护理，使患者不要过于紧张。（2）向患者说明雌激素治疗的意义，雌激素可增加骨量，是女性绝经后骨质疏松症的首选用药。应在医生指导下按时按剂量服用，不能擅自停药或改量，并定期进行妇科检查和乳腺检查，注意观察阴道出血情况，

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及时汇报医师。

16. 患者担心出院后再次出现腰痛、骨折等问题，不知道需要注意些什么，你如何指导？ 答：（1）告知患者骨质疏松症是一种与人类生活方式、环境密切相关的慢性疾病。改变生活、饮食习惯以及生活环境对骨质疏松症的后续治疗有重要作用。（2）饮食指导：应以含钙量和维生素D较高的食品为主，含钙量较高的食物有小鱼、小虾以及干果类食物，乳制品和豆制品的含钙量也比较丰富：富含维生素D的食物有鱼肝油、肝脏、蛋黄、牛奶等。忌烟、忌酒，不喝过浓咖啡，不吃含盐太多食物，以免直接或间接影响钙的吸收和代谢。（3）建立良好生活方式：日照的时间不低于30分钟，日照的方式要选择阳光直射；提倡进行地、低强度的运动，如太极拳、散步等；保持正确姿势，不弯腰驼背，不经常采取跪坐的姿势等。（4）安全指导：防止跌倒等各种意外伤害，定期接受骨质疏松检查，减少骨折风险。

五、 库欣综合征患者的护理

【案例分析】

患者，男性，39岁，3月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、乏力，当时未予以重视，近10天来口干、多饮、多尿、乏力症状较前加重，今日查空腹血糖10.7mmol/L，尿常规：隐血+，葡萄糖+，白细胞++，为进一步诊治而入院。入院时：神清，精神可，满月脸，腹大隆起似球形，向心性肥胖，腿部内侧皮肤存在紫纹，腹部水肿，局部皮肤有瘀青红点，颈背部脂肪增厚，口干、多饮、多尿，夜尿2-3次，体重增加10kg，目胀、视物模糊，容易疲劳，大小便正常，夜寐安。T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP150/85mmHg。24小时尿游离皮质醇测定为阳性，诊断为“库欣综合征”。地塞米松抑制试验后，血皮质醇被抑制，提示垂体性ACTH分泌过多。入院后予降糖、降压、抗炎等对症治疗。患者缺乏疾病相关知识，担心眼部症状加重影响日后生活和工作。 选择题

1. 库欣综合征是哪类激素分泌过量（B） A．性激素 B．糖皮质激素（主要是皮质醇） C．生长激素 D．盐皮质激素（主要是醛固酮） E．甲状腺激素

2. 库欣综合征最常见的病因是（C）

A．原发性肾上腺皮质腺瘤 B．原发性肾上腺皮质腺癌 C．垂体ACTH分泌过多 D．异位ACTH综合征 E．医源性皮质醇增多症

3. 库欣综合征出现紫纹的主要原因是（B）

A．蛋白质分解代谢增强 B．皮下脂肪堆积，弹性纤维断裂 C．脂肪分解增强 D．蛋白质合成下降 E．毛细血管脆性增加

4. 异位ACTH综合征引起的皮质醇增多症，最常见是以下何种病变所致（C） A．胃癌 B．肝癌 C．肺癌 D．胰腺癌 E．胸腺癌 5. 库欣综合征的实验室检查方法有（ABCDE）

A．血浆皮质醇的测定 B．尿皮质醇测定 C．地塞米松抑制试验 D．ACTH兴奋试验 E．以上都是

6. 库欣综合征的临床表现有（ABCDE）

A．向心性肥胖 B．皮肤紫纹、痤疮 C．高血压 D．骨折疏松 E．满月脸，水牛背 7. 对于该患者，提出的合理护理问题有哪些（ABCDE）

A．活动无耐力，与蛋白质代谢障碍引起肌肉萎缩有关 B．焦虑，与ACTH增加引起患者情绪不稳定 C．有皮肤完整性受损的危险 D．躯体形象紊乱，与库欣综合征引起的身体外观改变有关 E．体液过多，与皮质醇增多引起的水钠潴留有关 简述题

8. 何谓库欣综合征，如何分类？ 答：

9. 临床上常见地塞米松抑制试验来辅助进一步诊断，护理上应怎样配合？ 10. 怎样对库欣综合征患者进行饮食护理？

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