1.重庆市护理文书书写规范

（1）先写离开病室的病员（出院、转出、死亡）患者并注明离开时间，死亡病员应写明呼吸心跳停止时间。

（2）进入病室的病员（新入院、转入）并注明由何科、何院转入。 （3）当日重点：手术、分娩、危重、有异常情况或病情突然变化的患者。 （4）预备工作交待：预手术，特殊检查的准备，特殊治疗，留取检验标本等。 （5）出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、危重、预手术、预检查、转床者，以上各项应在姓名项下以红笔注明。 3.书写内容

交班记录首先报告体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。各类患者应报告思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。然后根据不同的患者有所侧重地书写具体内容： （1）新入院及转入患者，主要报告入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后给予何种处置，即刻给予的治疗护理及效果，并交待下一般须观察及注意的事项。

（2）手术患者报告何时在何种麻醉下行何种手术、术中情况、意识状态及回病室的时间，返回病室的生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉、引流管引流情况、伤口情况、疼痛的评估及镇痛药物的应用等。

（3）危重患者要交待意识、重要病情变化、所用的治疗方法、护理措施。效果评价。 （4）产妇应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。 （5）死亡患者应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。

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