1.重庆市护理文书书写规范

者建立一般患者护理记录。首次护理记录要求记录P、R、BP和病人一般资料（性别、年龄、婚姻状况、文化程度、经济状况）、既往建康史、病情经过及处置情况。 2.为特级护理患者制定“护理计划”。护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，适时开始和停止，但特级护理转一级护理或病人转出、出院或死亡时不用停护理计划。病情变化是应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印刷制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、四号”字。

3.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合（例：生命体征。手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量。引流液性质、压疮大小等描述）。

4.一般患者护理记录单与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重（一般）患者护理记录”（例：患者病情好转，停特级护理改一级护理，转记一般患者护理记录）；一般患者护理记录转危重患者护理记录时，应简要描述病情发展经过及处置效果等。

5.危重患者护理记录转一般患者护理记录时应在当日完成首次一般患者护理记录。一般患者手术时需在护理记录单上交待去向（如患者被接往手术室）。出院时应在护理记录单上记录（例：患者病情好转，准备明日出院或自动要求出院），以体现记录的完整性。一般患者护理记录单与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情家中或好转并注明“转记危重（一般）患者护理记录”（例：因患者病情好转，转记一般患者护理记录）。

6.护理记录按书写时间的先后顺序排列。危重患者护理记录与一般护理记录的页码分别排序；因医嘱变化需再次记录危重患者护理记录或一般护理记录时，应重新加纸，页码从第1页重新开始填写。 7.每次记录后均应签全名。

8.尸体料理不记录在护理记录单上。 （二）危重患者护理记录 1.书写格式：

（1）病情记录栏内均顶格书写。

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（2）根据医嘱记录出入量和尿量等并小结和总结，要记录输液药物和进行24小时病情总结。出入量总结书写格式：白天总结时间为17：00，书写为“日间小结”；全天总结时间为次日7：00书写为“24小时总结”。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在小结和总结的第一行顶端和末行底端用红钢笔划横线标示。统计不足24小时的，按实际时间数记录。

（3）记录药疗医嘱执行情况时，用口服药外，所有药疗医嘱均需注明给药途径，凡一组医嘱需用大括号标识其后注明给药途径。因病情需要，医嘱停止正在输入的液体时，用双横线划掉原始液体入量，就近另写实际输入量并签名，同时在停止时间的病情观察栏内说明因病情需要停止或更换液体。

（4）“其它”栏内对应记录各专科自行设计特殊观察项目，如“肌张力”、“呼吸机参数”、“四肢感觉运动”等。 2.书写内容要求

（1）内容要求：凡特级护理，又下了病危或既下一级护理又下病危的患者需建立危重患者护理记录，并制定护理计划。①危重患者护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；②分别于7：00.17：00进行病情小结并签名。③病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评估，健康教育内容及效果评估，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。④手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况。伤口情况、各种管道及引流情况等。

（2）记录频次：日间至少2小时记录一次,夜间至少4小时记录一次;病情有特殊变化时应随时记录。 （3）出入量计算方法

①入量包括摄入量（即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量。

②出量包括尿量、呕吐物含水量。痰液量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。一 般情况下大便只记录估计克数，不记含水量，如为水样便，则记录估计或测量毫升量。 ③雾化吸入液体量、膀胱冲洗。血液透析、腹膜透析注入量不计算其入量，行膀胱冲

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洗治疗的患者在计算尿量时应减去膀胱冲洗注入量。 （三）一般患者护理记录书写内容要求 1.记录频次

一般情况每周至少记录1-2次。手术当天要有术后护理情况的记录。术后前三天，每天至少记录一次。病情有特殊变化时应随时记录。一级护理至少每班记录一次，对一般中、大型手术（全麻或持硬麻）开一级护理，手术后按医嘱前6小时为每小时测量生命体征一次，并记录。6小时后记录观察频次加大。 2.内容要求

（1）新入院患者首次记录应有主诉（代诉）、简要现病史、入院诊断。入院日期、时间、入院方式、生命体征、病情变化、护理措施和效果等。护理措施及实施记录，应包括健康教育内容（住院期间的检查、治疗、手术。用药及专科疾病知识）。

（2）手术患者当日重点记录麻醉方式、手术名称。手术情况（顺利否、出血量）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况、疼痛评估。

（3）病情变化时，应及时报告医生，有处理措施。 （四）手术护理记录书写内容要求

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械。敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、（ID号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。

1.手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。

2.术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、ID号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。 3.手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔

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及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。

4.清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，有巡回护士与手术医师核对并各自签名。

5.手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“备注”栏内，参加查找的医师、护士各自签名。

6.手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。

7.手术毕。由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。 五、长期医嘱、临时医嘱

1.眉栏：病人姓名、科室、床号、住院病历号、页数。 2.记录要求

（1）办公护士处理医嘱后，应立即打印治疗单。治疗单内容包括：科室名称、患者姓名、医师姓名、医嘱内容、日期和时间。

（2）执行护士按要求准确给药，然后在治疗单上签名并注明执行时间和日期。执行护士每日按要求依序将治疗单交科室保存，治疗单至少保存一年。 （3）患者如有转科或转出监护室其医嘱执行记录应连续使用。 六、交接班记录

由于每位患者均有护理记录，交班记录可从简书写。交班记录是值班护士在值班时间内将病室的情况及病员的病情变化进行的书面交班。要求叙述简明扼要，重点突出，使接班护士能全面掌握和了解病员的情况，注意事项和应有的准备工作。 1.眉栏填写

用蓝笔填写眉栏各项内容，包括病室名称，日期（年、月、日），病员总数、入院、转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危、死亡等人数。 2.书写顺序

病室交接班记录书写按床号顺序报告下列情况的患者。

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（1）先写离开病室的病员（出院、转出、死亡）患者并注明离开时间，死亡病员应写明呼吸心跳停止时间。

（2）进入病室的病员（新入院、转入）并注明由何科、何院转入。 （3）当日重点：手术、分娩、危重、有异常情况或病情突然变化的患者。 （4）预备工作交待：预手术，特殊检查的准备，特殊治疗，留取检验标本等。 （5）出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、危重、预手术、预检查、转床者，以上各项应在姓名项下以红笔注明。 3.书写内容

交班记录首先报告体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。各类患者应报告思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。然后根据不同的患者有所侧重地书写具体内容： （1）新入院及转入患者，主要报告入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后给予何种处置，即刻给予的治疗护理及效果，并交待下一般须观察及注意的事项。

（2）手术患者报告何时在何种麻醉下行何种手术、术中情况、意识状态及回病室的时间，返回病室的生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉、引流管引流情况、伤口情况、疼痛的评估及镇痛药物的应用等。

（3）危重患者要交待意识、重要病情变化、所用的治疗方法、护理措施。效果评价。 （4）产妇应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。 （5）死亡患者应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。

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