1.重庆市护理文书书写规范

重庆市护理文书书写规范

护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录（一般护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单）。 基本要求

一．护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。

二．护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。文字完整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

三．护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。

四．护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的合法执业医务人员（注册护士）书写，实习护士书写的护理文件，应当经过本科室的注册护士审阅并签名，如有错误应用红笔修改。

五．上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

六．因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。

七．抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

八．住院手术病人应有手术护理记录单（各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在此单的背面）。

九．护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合（例：生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）。 护理文书书写格式及内容要求 一、体温单

（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、

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月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”

（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）

1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、呼吸心跳停止，转科不写具体科室，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。 2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。 （三）其他相应填写或录入 1.数据计量单位

体温（℃）、脉搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg）、血压（mmHg）。 2.血压、体重数据填写或录入

只记录入院当日血压，其他血压数据记录在护理记录单上即可。入院当日应有体重记录，以后每周记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。具体入院方式和有特殊体位说明的记录在一般或危重护理记录单上。 3.大便次数填写或录入

每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠的大便次数应于次数后加短斜线写E，如1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后未解大便；12/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；“ */E”表示清洁灌肠后大便4次或以上。“*”表示大便失禁或人工肛门。 4.手术后天数填写或录入

（1）手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写或录入数据10天。

（2）如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ-1”表示第二次手术后第1天，第三次依次类推。

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5.液体出入量填写或录入

24小时入量、24小时出量、尿量等记录在前1日栏内。如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。

（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 1.体温数据录入/曲线绘制 （1）体温绘制符号

口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”；体温≥39℃以上时应绘制降温后体温，以红“○”表示绘制在降温前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色纵向顶格写“不升”二字，占2格。 （2）测量时间要求及数据录入

①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温后体温。

②新入院无发热患者每日测量2次连续测量3天。

③手术、分娩患者每日测量4次连续测量3天。术前晚和术日晨各加测体温1次。 ④特别护理患者每日测量6次，一级护理患者每日测量4次。 ⑤一般患者无发热每日测量1次。 体温测量时间与测量频次关系如下： 测量 1次/频率 日 2次/日 4次/日 6次/日 测量 11:00 11:00 19:00 7:00 11:00 15:00 19:00 23：00 3:00 7:00 11：00 15：00 19:00 时间 2.脉搏数据录入/曲线绘制

（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红线相连。

（2）脉搏短绌时，以红“○”表示心率并以红线相连，红“●”表示脉搏， 在脉搏与心率两曲线之间用蓝色“阴影线”标识。根据我院时间情况，对此项不严格要求。 （3）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则先画蓝“●”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏；若系

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腋温。则先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。 3.呼吸机数据录入/曲线绘制

（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下

（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。 二、医嘱单

（一）长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱单需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。 （二）若为护士录入医嘱时，应准确录入医嘱内容、医师姓名及医嘱时间。 （三）过敏试验阳性结果记入临时医嘱单,如“青霉素皮试（+）（+号用红笔书写），由医生在长期医嘱单上开出“禁用青霉素”。

（四）临时医嘱记录单上的执行时间应与医嘱本、护理记录单上的时间保持一致。 （五）长期医嘱执行粘贴单用蓝色或黑色笔签名。

（六）长期医嘱中护理、饮食等的停止时间与临时医嘱的出院时间、体温单的出院时间应一致。

（七）接受院内转入病人科室为转入病人办出院时注意处理好前一科室打印的医嘱单和体温单、避免重复。

（八）死亡病人：长期医嘱停止时间应与死亡时间一致，死亡医嘱应开成“死亡于几时几分”。 三、护理记录 （一）书写基本要求

1.护理记录分为危重患者护理记录、一般患者护理记录和手术护理记录。对于病危、特级护理的住院患者建立危重患者护理记录，一级护理、二级护理和三级护理住院患

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