土坪镇中心卫生院内儿科入院告知书

土坪镇中心卫生院内儿科入院告知书

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：

尊敬的患者、患者家属：

您好！我是你的管床医生，感谢你对我院的信任和支持，“以病人未中心”是我们一贯的宗旨，请您仔细阅读一下内容，希望得到您的理解和支持，让我门共同创造一个温馨和谐的医疗环境。

住院期间请您履行以下义务：

1、必须提供真实的信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。院方不承担因冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果。

2、向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况，既往病史、诊疗经过、药物过敏史及其他有关详情。我们不愿看到因隐瞒病情而发生的延误诊治，费用损失等后果。

3、请遵守医疗规章制度，听从医护人员的指挥和安排，不要擅自翻阅病历和其它医疗记录，需要了解病情可向管床医师垂询。

4、住院期间请勿擅自离开病区、医院外宿，以免发生意外，由于你擅自离开而引起的任何意外情况，我院不承担责任。

5、医护人员查房、治疗时间请你不要离开病房，需进行特殊检查、特殊治疗，在医师充分告知的前提下，你应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应的法律效力，对你的权益具有重要意义。

6、为配合治疗，住院期间医师会根据你的病情合理制定饮食，请你尊医嘱饮食。

7、及时足额缴纳医疗费用，以免发生因欠费延误诊疗从而导致不良后果， 8、你不能要求医护人员为你提供虚假的医学文书及票据等。

9、未经医师同意，你不得擅自院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，自带药品应征得医师同意方可使用，否则由此发生的后果自负。 10、为确保安全、严禁在病区、病室内吸烟、饮酒、使用家用电器。 11、为了给医护人员执行医疗行为提供便利，病室不得反锁，栓死。

12、院区为公共场所，手提电脑、现金、证件等贵重物品请妥善保管、防止丢失。违反规定造成的财产损失，院方不承担责任。失窃报警电话：6060031. 13、陪护家属应严格遵守国家法律法规和医院的相关规定，不得在院区从事违法行为。

14、请你爱护公物，自觉维护公共场所卫生，造成财物损失的按价陪偿。节约水电，不要在院区内大声喧哗或其他与诊疗无关且有碍医疗或公共秩序的事情。 15、请你尊重医护人员的人格权、人身权。请你不要泄露其他患者的病情和隐私。

医生签字： 患者签字：