二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 第四章 医疗质量安全管理与持续改进（大字版） - 图文

十、中医管理与持续改进

评 审 标 准 评 价 要 点 4.10.3 医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。 【C】 1.根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。 2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。 4.10.3.1 3.落实药物不良反应监测报告制度。 4.因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保根据医院规模和临床证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。 需要，设臵规范的中5.相关人员知晓本岗位的履职要求。 药房与中药煎药室。 【B】符合“C”，并 1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。 2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。 【A】符合“B”，并 中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。 4.10.4 科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 【C】 1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科4.10.4.1 室质量管理工作。 科主任、护士长及具2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。 备资质的人员组成的3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 质量管理小组，根据中医特色，应用质量【B】符合“C”，并 管理工具开展质量管有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 理与持续改进活动。 【A】符合“B”，并 中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。 33/98

十一、康复治疗管理与持续改进

评 审 标 准 评 价 要 点 4.11.1 康复医学科的设置应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。 【C】 1.按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科。 2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。 3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。 4.开展临床早期康复介入服务。 5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。 【B】符合“C”，并 1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 【A】符合“B”，并 满足临床患者康复的需要。 【C】 1.有住院患者康复治疗的相关规定。 2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。 3.康复治疗计划由康复专业人员实施。 4.11.1.2 【B】符合“C”，并 1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，住院患者康复治疗。 为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 【A】符合“B”，并 1.满足住院患者的康复需要。 2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。 4.11.1.1 按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设臵康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。 4.11.2 康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。 4.11.2.1 康复治疗训练人员具备相应的资质。 4.11.2.2 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处臵预案。 【C】 1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。 2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。 【B】符合“C”，并 1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。 2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。 3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 【A】符合“B”，并 康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。 【C】 1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。 2.有康复意外紧急处置预案与流程。 3.对相关人员有上述内容培训与考核。 4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。 【B】符合“C”，并 1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 【A】符合“B”，并 康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。 34/98

十一、康复治疗管理与持续改进

评 审 标 准 评 价 要 点 4.11.2 康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。 【C】 1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。 2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。 3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。 4.11.2.3 4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。 5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。 对康复治疗训练过程【B】符合“C”，并 1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 有记载。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 【A】符合“B”，并 1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。 2.康复治疗训练质量持续改进有成效。 4.11.3 鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。 【C】 1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案， 包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。 2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。 4.11.3.1 3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。 患者及家属、授权委4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。 托人知情同意，主动5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。 【B】符合“C”，并 参与康复治疗。 1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 【A】符合“B”，并 康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。 4.11.4 定期对康复训练效果进行评估。 【C】 1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序： （1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。 （2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。 4.11.4.1 （3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录有定期的康复治疗与讨论内容。 （4）有无效中止康复训练的程序。 训练效果评定标准与2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 【B】符合“C”，并 程序。 1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 【A】符合“B”，并 康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。 【C】 1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。 4.11.4.2 2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。 3.有康复医学科诊疗活动评价指标。 对康复治疗训练效果、4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。 【B】符合“C”，并 舒适程度、愿望与意科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、见、并发症、预防二次并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。 【A】符合“B”，并 康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格残疾等有评价。 率≥90%、住院患者康复功能评定率>98%、设备完好率＞90%、平均住院日≤30天。 35/98

十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）

评 审 标 准 评 价 要 点 4.12.1 开展疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。 【C】 1.有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。 4.12.1.1 2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。 实施疼痛治疗医院与3.执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。 医师需具备卫生行政4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款 4.3.5.1、4.3.5.2） 部门规定的诊疗科目【B】符合“C”，并 及医师资质，疼痛治1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。 2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。 疗服务范围有明确界3.职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。 定。 【A】符合“B”，并 相关学科有协调协作机制。 4.12.2 依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。 【C】 1.依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度4.12.2.1 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估进行量化评估。 2.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。 3.有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。 与追踪随访等相关制【B】符合“C”，并 度，规范开展诊疗活1.承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。 动。 2.科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。 【A】符合“B”，并 有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。 【C】 1.应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估。 2.癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成。 4.12.2.2 癌症疼痛评估应当遵【B】符合“C”，并 癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）或面部表情评估量表法或主诉疼痛程度分级法（VRS）。 循“常规、量化、全面、【A】符合“B”，并 动态”评估的原则。 1.在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。 2.癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》。 3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。 36/98