加味理苓汤治疗小儿轮状病毒性肠炎临床观察及其对心肌酶谱影响的探索性研究

成都中医药大学硕士学位论文

湿也，明矣。然有湿热，有湿寒，有食积，有脾虚，有肾虚，皆能致泻，宜分而治之。”《诸病源候论·小儿杂病诸候》曾提出：“小儿肠胃嫩弱，因解脱逢风冷乳食不消而变生吐利也”，首先谈到小儿泄泻与其脾胃虚弱有关。《幼幼集成·泄泻证治》也提出“夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化，而为气血以行营卫”。而《小儿卫生总微论方·吐泻论》指出：“小儿吐泻者，皆由脾胃虚弱，乳哺不调，风寒暑湿，邪干于正所致也”，该书还以病因不同将泄泻分为“冷泻”、“热泻”、“冷热泻”、“惊泻”等，将小儿泄泻的病因初步分为冷、热、惊及冷热夹杂四型。《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》则在此基础上又增加了伤乳停食、脾虚中寒两型，认为：“小儿泄泻认须清，伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飧水泄，分消温补治宜精”。在小儿泄泻转归方面，《小儿药证直诀》指出“吐利久不瘥”者，可导致“脾虚生风而成慢惊”，“吐泻久病……津液燥损，亦能成疳” 等对小儿泄泻的转归有了一定的认识。然多没涉及病变及心的病因认识及治疗，而一旦病变及心，为以后治疗增加了难度。

2 加味理苓汤立法组方依据

泄泻为儿科临床常见病症。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，脾胃薄弱，有易虚易实，易寒易热的病理特性。又兼顾到小儿的生理特性及本病的发病特点，导师从古文献条文出发，守脾阳不振，寒湿内蕴之机，遵温阳健脾，渗湿止泻之法，治从脾胃，兼顾于心，将传统的中医辩证与现代检查指针相结合，加减化裁古方，触机而动, 明其主

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因, 详其兼并, 防其变证。现分析总结如下：

2.1病因病机

吾师从经典条文“湿胜则濡泻”，“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，“诸湿肿满，皆属于脾”等出发，结合患儿大便性状及发病节气，阐述了该病的病因病机：

“湿胜则濡泻”语见于《素问?阴阳应象大论》，原文系“风胜则动，热胜则肿，寒胜则浮，燥胜则干，湿胜则濡泻”本意是描述六淫之邪侵入人体后典型的症状特征，被称之为“五胜为病”，后世医家认为其意义不仅限于外邪侵入人体，凡人体脏腑功能失常，出现“内生五邪”，其病机与症状特征之间均存在以上密切联系。而脾常不足, 运化力弱, 肠胃易成湿浊内蕴，此即“内生五邪”之湿邪也。张子和《儒门事亲?卷十》认为各种泄泻皆离不开湿，言:“故湿之气，相乘而为五变，其化在天为雨， 在地为泥，在人为脾，甚则为泄”。朱丹溪在《脉因证治?泄》中亦指出:“五泄虽不同，其湿一也，有化寒化热之异故也”。陈修园《医学三字经?泻泄》言:“湿气胜，五泻成”。沈金鏊《杂病源流犀浊?泻泄源流》则言:“湿胜则飧泄，乃独由于湿耳，不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄﹖是泄虽有风寒热虚之不同，而未有不源于湿者也”。导师认为“湿胜则濡泻”既可理解为湿邪是导致泄泻的重要因素，又可理解为濡泻是湿邪的典型症状特点。

《素问?至真要大论》曰：“诸病水液，澄彻清冷，皆属於寒”。

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据临床观察，本病多在每年秋末冬初气候突变寒冷时发病，往往引起流行，大多发于6月~2岁的婴儿。中医学认为，该证是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为其特征。吾师从该病发病季节及小儿大便性状出发，认为婴幼儿秋末冬初之腹泻，与夏秋之交腹泻迥异，且于气候突变寒冷时发病，此乃小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾胃薄弱，藩蓠不密，不耐外邪克伐之故。临床观察，多为外感寒湿，加之素日或贪食冷饮，寒凉伤中，或用药不当，过用苦寒之品，进一步损伤脾胃，导致脾胃虚寒，脾阳不振。从而导致湿浊内生，脾被湿困，功能失调，胃不腐熟，脾不运化，以致清气不升，浊气不降，清不升则水湿从大肠而下，故见泄下如水或如败卵; 浊不降则舌苔多白厚而腻或见腹胀；临床可见大便清稀如水样或蛋花样，量多色淡，臭味不甚等症。

综上，吾师认为湿邪固然可作为分析泄泻病因病机以及治疗泄泻的重要思路，但若究本病发病之本，则当归之于脾阳不振，所谓制水在脾，中焦有寒，脾运失健，则水湿停聚，而从其类为湿，为痰，为饮，此时不仅内湿为患，且更易招致外湿内侵，内外相引，加重病势，从而导致寒湿内蕴之果，故有“诸湿肿满，皆属于脾”。而脾阳不振，寒湿内蕴即构成小儿泄泻发病的总病机，从而导致水泻的发生。

2.2脾（胃）病变及心

(1)人体是一个统一的整体，一脏有病它脏亦然，相互传变，彼此影

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响。心属火，脾(胃)属土，二者之间存在着火土相生的母子关系，相互滋生，相辅相成。心主血脉与神志，脾为后天之本，气血化生之源，脾气主升而统血，脾不断产生血液而上注于心，又脾为心之子，子病及母，而影响心的功能， 故有云:“子能令母虚。” (2)脾居中焦，为气机升降之枢，升降出入是机体生理活动的基本形式，是维持人体生命活动的必然过程，故在《素问?六微旨大论》中指出:“出入废，则神机化灭，升降息，则气之孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有”，“中央健，四旁濡”的论点也由此而来，心机的运转，也毫不例外的要靠脾胃调节。 (3)金元著名医家李东垣曾经指出:“内伤脾胃，百病由生\，脾胃升降气机带动全身，心病多由心气，心阳不足，或心血亏耗，脉道不通，心神失养所致。而脾胃为后天之本，气血生化之源，脾(胃)衰则诸病丛生，心气﹑心血失养，心病乃生。

导师结合小儿发病的根本原因，认为脾阳不振为导致心肌受损的一个重要病机：脾阳亏虚，则运化失权，气血生化乏源，心无所主，神无所归，心神失养；阳虚阴盛，寒从内生，寒凝气滞，则气血运行不畅；脾阳不足，脾运化水液功能失常，水湿不化，易生痰饮，水饮上凌心肺；综上所述，脾阳不振可视为导致心肌受损的一个重要病机。

2.3治法方药

在治法上导师谨从其发病的基本病机及继发病机着手，以“脾阳不振”为发病之本，“湿邪为患”为其标，标本兼治，并从以下几个方面来

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