事故案例分析

安、环保等政府部门也赶到现场参加救火工作，到下午16：30着火得到控制。

在二氯救火的同时，对氯碱、热电系统强化监控，降负荷运行，避免了连锁事故的发生，同时对附近居民及时进行疏散。

二、事故原因：

1、废料受潮，堆积太高，造成积热难以散失而自燃着火。这是着火的直接原因。废料自燃发生冒烟后，现场第一时间操作工处理不及时，没能采取有效扑救措施，造成事态扩大。

2、我公司在安全等工作管理不到位，没有真正认真吸取“8〃26”二氯造粒着火事故的教训，安全制度、措施、预案，不够完善，并没有真正落实到位，管理不封闭，安全教育不够，对安全管理工作走形式，抓得不严不死，从车间职工到中层干部没有引起重视，特别是没有引起公司管理层的高度重视。没有对二氯分厂的管理进行及时整顿，致使二氯分厂的生产依然管理混乱，这是本次事故发生的重要原因，是根源。 三、应采取措施：

1、加强职工的教育培训，一是加强《安全生产法》等安全法律法规的宣

贯力度，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，加强以安全知识、消防知识、厂规厂纪和劳动纪律为内容的安全教育；二是加强岗位技能培训，并把培训工作纳入规范化管理。三是把临时工作为正式工一样纳入规范管理和培训，提高临时工素质，制定合理的政策，控制临时工的流动。

2、制定生产过程中合理的物流量，制定合理的库存量，超过库存必须采取有效安全措施或停产。规范物料存放，生产过程中各类成品、半成品及时移出生产现场。

3、用有效的监控手段，在重点岗位增加巡检和监控力度；在湿料堆积的地方，增加测试设施。

4、对二氯车间工艺设施进行彻底整改，改善劳动强度，改变劳动环境。按照技改后的生产能力，调整各工序的工艺指标，制定完善各工序的操作规范；利用停车机会，对二氯职工进行技术培训和安全教育。调整二氯车

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间领导班子，配备较强的领导班子，加强车间管理。以最短的时间（11月5日）恢复生产，把损失降到最低限度。

5、根据公司实际情况，进一步完善各种应急处理预案，在细化上下工夫 ，加强抢险队伍的组织建设，防化工具要配备齐全，做好平时的训练和演练工作，提高处理事故的能力。

6、吸取事故教训，对公司内所有工艺、设备、电器、现场等组织全面安全检查，消除安全隐患。

7、从职工到厂级领导干部，都要进行反思，对安全引起高度重视，加强安全管理，正确处理安全与生产的关系，当生产和安全发生矛盾时，宁可停产，也要确保安全。

8、调整管理机构设臵，理顺管理关系，撤消所有分厂，实行生产与销售分离。安全科增添人员，充实安全科力量。

9、加强公司各项管理力度,进一步完善各项管理制度，抓好制度的落实。对各项工作做到有布臵、有检查落实、有考核、有反馈，做到封闭管理。

第二十一篇、二氯车间氯化釜爆炸事故

2002年11月20日凌晨4：50左右，我公司二氯车间氯化工段发生氯化釜爆炸事故，事故造成直接经济损失约1万元，并给我公司造成不良影响。 一、事故经过

20日凌晨4：40左右，二氯车间二楼氯化岗位主操作肖风梅和临时工王立霞正在三楼配碱罐打碱，氯化操作工正在各自的岗位进行操作，值班长冯兰升在维修工段通知维修工停止维修造粒机，操作工潘静茹在进行6#釜加碱操作过程中，6#釜发生爆炸潘静茹被爆炸击飞的碎片击伤脸部，造成轻伤，氯化釜盖被爆炸冲击波冲击移位，釜内大面积脱瓷，与之相连接的管道被震断，搅拌机托架被震裂。 二、事故原因：

当班操作工潘静茹违章操作，工作凭经验不认真，PH值分析不及时不到位，违章操作,本应五分钟一次取样分析并记录结果，而她却在3：55

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至事故发生时长达近一小时内，无记录结果，致使氯化釜中加碱过量，PH值超标，造成二氯酸发生快速分解反应，三氯化氮大量生成，致使氯化釜发生爆炸事故。

第二十二篇、污闪事故

2002年12月3号4：40分，我公司35kv变电站发生污闪事故，造成351、352、35P刀闸、开关等六支套管对地放电，使热电车间停电，造成公司所有岗位停电、停车。 一、

事故原因：

1、对35kv变电站管理不规范，不能严格落实有关管理制度，带电清扫不彻底，预防性试验未做，是造成本次事故的主要原因。

2、对11月29号大量三氧化硫污染认识程度不够，未采取相应措施，是造成本次事故的客观原因。

3、针对集团安全生产处提出入冬前涂RVT防污闪涂料的指示，计量科和动力车间均未引起高度重视，即没向领导汇报，也未采取有效措施，说明两部门电器管理不到位，主观意识差，存在得过且过的思想，也是造成本次事故原因。 二、

事故反思：

计量科及动力车间，认真查找存在的电气隐患，增强工作的主动性，加大整改力度，规范作业，为公司的安全稳定生产创造好的条件。

第二十三篇、硫酸烧伤事故

2003年三月二十五号上午10:30左右，氯碱车间维修人员在换泵时被硫酸灼伤。 一、事故经过：

三月二十五号上午，车间安排维修工蔡存刚和岳喜芳去氯干工段换泵，拆下泵后，因泵进口阀门不严，工段长王军用胶皮将泵进口管法兰封住，以免进气，之后，岳喜芳去机修车间吊泵，蔡存刚留在现场，处理法兰上的旧垫子，当处理进口法兰时，蔡向王军询问如何处理，王军便走到法兰旁用手将胶皮揭开，在揭开胶皮的同时，从管内喷出一股硫酸将王军

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同志的手脚等处灼伤。 二、事故原因：

1#纳氏泵进出口阀门皆出现泄漏，出口管内硫酸回流到进口管，换泵前，因进口抽负压，使硫酸被抽至进口阀门后，当拆下泵后，因将进口阀门法兰封住（因担心进口管进气过多，会导致出口压力高），导致管内负压缓慢减弱，硫酸又回流至胶皮处，揭开胶皮后，硫酸喷出。此次事故暴露出氯碱车间在工作中存在以下问题：

1、检修人员思想麻痹大意，检修时犯经验主义错误，且自我保护能力差，是导致事故的直接原因。

2、车间管理存在不足，检修设备措施制定不完善，检修程序不规范，问题分析落实不清楚，车间管理人员监督检查不到位，拆下泵后发现进出口阀门皆不严，而未进行仔细分析，是导致此次事故的主要原因； 3、票证制度执行不严格，在换泵前未填写检修作业票； 三、今后应采取的措施：

1、严格执行票证制度，认真填写作业内容、安全措施、及事故应急预案； 2、加强现场监督检查力度，对检修现场监督人员要加强管理意识，提高自身技术素质及业务素质，做到对出现的问题能及时准确地判断处理； 3、增强职工保护能力，克服经验主义及侥幸心理，从心理上时刻绷紧安全这跟弦。 2、

职能科室的监督检查工作，特别是对口专业管理的检查，防微杜渐，争取把事故消灭在萌芽状态。

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