医疗安全风险预警制度

类别 医疗管理 编号 YL-50 题目 医疗安全风险预警制度 生效日期 2010.12 页数 3 修改日期 2013.5

第一节 医疗安全风险预警制度（新增）(质管科)

为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服务意识，提高服务质量；减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订医疗风险预警制度。

一、医疗安全风险警示范围

在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。

二、医疗安全风险警示分级 (一)一级医疗安全风险警示

1.未及时完成重要医疗文书；未及时签订各种重要的医患沟通协议等影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；

2.未及时查房，连续两次以上，患者有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）； 3.在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果； 4.各种医疗操作不当或不成功，患者投诉但无后果； 5.其他未引起后果，但有患者投诉的诊疗行为。 (二)二级医疗安全风险警示

1.患者已投诉，调查发现未及时完成重要医疗文书及重要医患沟通协议等资料的； 2.非特殊、疑难患者，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成患者投诉；

3.三级医师查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成患者投诉；

4.经医学会医疗事故技术鉴定委员会鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；

5.由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给患者经济赔偿一万元以下的； (三)三级医疗安全风险警示

1.经医学会医疗事故技术鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；

2.由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；

3.由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给患者经济赔偿一万元以上的；

三、医疗安全风险警示程序

1.凡发生医疗安全风险警示情况的科室当事人或科室负责人要及时报告安全医疗办、医务科、质管科和分管院领导。

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2.安全医疗办接到院内外报告或投诉信息后，及时登记投诉信息。

3.科室负责人或安全医疗办接到医院投诉后24小时内调阅病历，转达医院投诉信息，及时调查收集保全证据。

4.在调查取证及医院有关人员讨论后，根据情节及责任，分别给予不同级别的医疗安全风险警示。

5.安全医疗办的投诉反馈表、医务科、质管科质量检查反馈视为一级医疗风险警示方式。科室负责人应当对责任人进行警示谈话。

6.发生二级以上医疗风险的，职能部门下达限期整改通知，科室负责人或责任人应当在接到限期整改通知48小时内到职能部门接受警示谈话。责任科室及时完成整改，并书面报告整改意见和措施。

7.发生三级医疗风险的责任人处理，由职能部门调查后报院领导讨论决定。构成医疗事故的，按《医疗事故处理条例》追究相关责任。

8.医疗安全风险警示处罚分为通报批评；建议取消评优评资格；扣发绩效工资等，有关内容参照《医疗纠纷处置预案》、《病历质量监控奖惩细则》等医院有关规定。 四、医疗警示制度的相关措施

(一)认真落实《医患沟通制度》

1.住院患者沟通制度:住院医师接诊患者后，认真向患者介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，预计医疗费用，告之患者，并记入病程记录。

2.实施有创性检查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必须在实施操作前向患者或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。 (二)认真落实高风险环节签字制度

1.为了充分尊重患者的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《输血同意书》、《手术知情同意书》等等，这些协议书规定了向患者告之的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属（监护人）签署同意书 2.对上述高风险医疗环节，除尊重患者的知情权、同意权，同时也尊重患者的拒绝权。患者明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷；

3.医务人员在危重患者交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。

4.对Ⅲ、Ⅳ类手术及有创检查实施手术前谈话律师见证制度。 (三)落实医疗文书书写制度

严格执行卫生部、浙江省有关病历书写规定，落实《医疗质量保证方案》和《医疗质量管理细则》内容。

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(四)落实岗位责任制度

夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒，应急状态。 (五)绿色安全生命通道

1.建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。

2.抢救患者过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。

(六)法律援助与医患沟通

1.对医患间发生的纠纷及患者住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询获取法律服务。 2.必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷，使患者了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性，双方平等交流、沟通，维护医患双方合法权益。

3.在医疗纠纷应诉案件中，重视法律顾问在诉讼程序中的作用，认真对待患者的诉讼请求，注意医疗文献资料（病历、录像等）在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医师的合法权益。 4.注意患者的心理需求，医患间相互沟通通，是控制医疗纠纷投诉，搞好医疗风险的重要环节。

5.注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响，认真开展换位思考与角色置换的研究。

(七)医疗安全预警反馈责任人

1.门诊病员首诊医师为医疗安全预警反馈第一责任人;住院病房主管医生为医疗安全预警反馈第一责任人；各临床、医技科室主任、护士长为医疗安全预警反馈第二责任人。医疗安全预警反馈责任人应主动报告反馈医疗安全风险信息，积极化解医院安全隐患。发现医疗安全隐患或医疗安全缺陷当事人积极报告，并自行化解处理的，医院给予鼓励和支持，不追究相关责任。对于隐瞒不报，或错过最佳救治处理时机，或故意扩大医患矛盾的，医院将严肃按有关文件处理。

2.医院工作人员有权利和义务对医院管理、服务等各项工作中存在安全隐患的提出意见、建议，医院相关职能部门应当予以重视，并及时处理、改进。临床一线工作人员，对于发现的药品、医疗器械、水、电、气等医疗质量安全保障方面的问题，有责任向投诉管理部门或者有关职能部门反映。

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