附着式升降脚手架安装（拆卸）告知书

附件5：

高处作业吊篮使用验收表

工程名称 建筑面积 总包单位 租赁单位 安拆单位 序号 检查部位 检 查 标 准 悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定 1 悬挑机构 悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求 悬挑机构抗倾覆系数大于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求 吊篮平台组装符合产品说明书要求 2 保 证 项 目 吊篮平台 吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物 连接螺栓无遗漏并拧紧 供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求 操控系统 电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠 电缆无破损裸露，收放自如 安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3°～8°锁绳 4 安全装置 独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点的连接可靠 行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠 结构形式 机位布置情况 项目经理 负责人 负责人 检查结果 3 超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定 序号 检查部位 检 查 标 准 动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求 5 保证项目 钢丝绳 钢丝绳无断线、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物 钢丝绳的安装稳妥可靠 吊篮安装和施工组织方案 安装、操作人员的资格证书 6 技术资料 一般项目 防护架钢结构构件产品合格证 产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称） 防护 施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识 检查结果 7 验收结论 验收人签字 （公章） 总包单位 使用单位 租赁单位 建设单位意见： 建设单位项目负责人： 安拆单位 监理单位验收： 符合验收程序，同意使用（ ） 不符合验收程序，重新组织验收（ ） 总监理工程师（签字）： （公章） 年 月 日 注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。