放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告范本

放射源与射线装置安全和防护状况

评估报告编写要求

一、报告格式

(一)报告名称：××××(单位)××年放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告

(二)报告须附《放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告基本信息表》(见附件4)。

(三)报告内应按辐射安全许可证副本中的台账格式报年度生产、销售、使用放射性同位素和射线装置台账。

(四)报告用A4纸打印并装订，一式四份，

市环保局二份、县环保局一份，单位自留一份存档备查。 (五)报告结尾应注明联系人、联系方式、自查时间和落款单位并加盖单位公章。

二、报告内容 (一)基本情况

单位地址、经营范围、生产或经营情况、放射性同位素与射线装置使用场所和情况（数量多的可列表，放射源须填报12位编码）。

(二)辐射管理自查情况 1、辐射安全防护制度建立情况

包括：辐射安全防护体系(辐射安全防护设施的运行和维护情况)、辐射安全操作规程、辐射事故应急预案、台账及使用保管登记。

2、辐射安全防护责任制落实情况 3、辐射工作行政审批和备案情况

具体包括：辐射安全许可证办理、新扩改辐射项目建设环保审批及竣工环保验收、辐射安全许可证变更、放射源和射线装置备案等情况。

4、辐射工作人员年度培训情况

5、辐射监测器材设备配备、使用和工作场所监测情况 6、闲置放射源(废物)及报废射线装置处置情况 7、应急演练情况

8、辐射事故(事件)及处理情况 9、年度内限期整改落实情况 10、辐射档案管理情况 (三)存在的问题 (四)下一步打算

包括放射性同位素与射线装置的购置、转让、转移、注销计划，辐射安全和防护设施建设和验收计划，辐射管理包括台帐管理制度落实计划，辐射工作人员培训计划、个人剂量监测和辐射监测计划等内容。

XXXX有限公司

2017年度辐射安全与防护状况评估报告

XXX有限公司（盖章）2018年1月

放射性同位素与射线装置安全和防护年度

评估报告基本信息表

单位名称 注册地址 使用地址 法定代表人 联系人及所在部门 联系电话 手机 办公电话 名 称 地 址 负责人 工作场所 有/无 地 址 负责人 贮存场所 许可证编号 环辐证[ ] 许可证条件 种类和范围 发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日 辐射工作 有环保培其他辐射防护培训 次数 人员总数 训证人数 部门名称及有证人数 辐射工作 内部人员情况 培训 有无 记录 各类总数 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 豁免源 闲置源 年实际转入数 年实际转出数 放射源 单位自用源数 （枚） 库存源数 目前总源数 年转让审批批号、时间、已完 成转让活动是否备案 核素名称 场所等级 非密封放 年销售、使用量 射性同位素 年转让审批批号、时间、已完 成转让活动是否备案 各类总数 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 射线装置 许可销售、使用量 （台） 年生产、销售量 现有装置数量 演练次数 有无演练记录 演练时间 有无 应急预案 个人剂量报警仪（台） 巡测仪（台） 个人剂量计（块） 监测设备 有无建立辐射监测登记 有无建立使用登记 监管情况 备注 *含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数里面。 *如表格内容不够，可以另附。