医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准手术科

2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分 手术记录、抢救记录 3.病程记录是否及时书写与整改 4.出院小结与病程记录内容是否规范 5.病历中是否有粘、贴、涂改情况 病程记录未及时书写与整改，每次扣5分； 出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分。 病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。 6.是否及时完成常规检查和必做检查的未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签（拒检应有患方签字） 字），每次扣5分。 7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊每发现一份不合格扣5分。 处方合格率≥95％。 8.各种检查申请单合格率100%。 9.出院病历及时归档率100%。 每发现一份不合格扣3分。 每推迟一天扣10分（每周二前归档，上周五出院以前病历）。 10.是否知晓病历复印程序 病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣2分。 11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、上自动要求出、转院等，是否有患者（近转院等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣10亲属）意见及签名 （十二）交接班制度 是否执行到位，是否执行双签字 一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分 分。 （十三）临床用血审核制度----见临床用血项 其他重要制度 （一）随诊制度 1.是否执行到位 2.是否有虚假行为 （二）知情同意制度 执行不到位扣10分； 有虚假行为扣20分。 1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情操作、危重病情告知等是否签署知情同意告知等每发现一次未签署知情同意书扣10分 书 2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目 未履行告知手续每次扣3分 检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装>100元），是否履行告知手续 3.知情同意手续是否规范及完整

三、临床合理用药

知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。 质量考核内容及标准 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理违反有关法律法规和规范，每次扣20分； 暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临每少于一次培训扣10分。 床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。 健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药每一环节不到位扣5分； 物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质每一环节不到位扣5分； 量，保障合理用药。 加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、每一环节不到位扣10分； 精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排扣10分； 名并监控，及时进行超常预警并定期公布 按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用1.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复历10份，归档病历10份），低于1%扣5分； 用药情况发生，合理用药合格率≥95%（着重对2.无分析评估报告扣5分； 抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药3.药占比每超1%扣5分； 物、营养药物和生物制品进行评价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%； 评分方法