传染病学重点

1、治疗前应检查：（1）生化学指标；（2）血常规、甲状腺功能、血糖、尿常规 （3）病毒学指标；（4）中年以上者，作心电图和测血压；（5）排除自身免疫疾病 2、治疗过程中应检查：（1）第1个月，每1~2周查1次血常规，以后每月1次；

（2）生化学指标：每月1次，连续3次，以后每3月1次； （3）病毒学标志：每3月检查1次；

（4）其他：每3月检查甲状腺功能、血糖、尿常规 （5）定期评估精神状态

核苷类药物

HBeAg阳性慢性乙肝患者HBeAg血清转换继续用药1年以上； HBeAg阴性慢性乙肝患者至少2年以上； 肝硬化患者长期服用 1、拉米夫定 有下列情况停止治疗 （1）治疗无效者 （2）发生严重不良反应 （3）依从性差

1~5年耐受率分别为14%、38%、49%、67%、69%。

2、阿德福韦酯：对拉米夫定变异的代偿期和失代偿期肝硬化均有效；有一定肾毒性。 3、恩替卡韦：每日口服0.5mg，发生YMDD变异提高至1mg。

4、替比夫定：不受进食影响，肾功能不全者减量；妊娠安全性分类的B级药物。 5、其他

核苷类药物耐药突变及处理

基因耐药 病毒性反跳 肝炎发作，定期密切监测可把握耐药治疗最佳时机。 阿德福韦酯和恩替卡韦均可治疗拉米夫定耐药。

阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药应先联合拉米夫定1~3月，待HBV DNA下降后，再次单药治疗。

阿德福韦酯耐药可改用拉米夫定或恩替卡韦。

核苷类药物的监测与随访 1、治疗前检查：（1）生化学指标；（2）病毒学指标；（3）根据需要，查血常规、CK-MB、Cr等；（4）有条件时，治疗前后肝穿检查。

2、治疗过程中监测;（1）生化学指标：每月1次×3，以后每3月1次；

（2）病毒学标志：每3月1次；

（3）根据需要，查血常规、CK-MB、Cr等。

3、治疗后：论有无应答，每3月查1次生化学指标和病毒学标志，以后每3~6月1次，至

少随访12个月；治疗1年时HBV DNA仍可检到，或HBV DNA下降2个log

值以内者，应改用其他抗病毒药。

特殊情况核苷（酸）类似物使用 应用化疗和免疫抑制剂治疗 肝移植患者 其他抗病毒药

（三）重型肝炎 1、一般和支持治疗 2、促进肝细胞再生：（1）G-I疗法；（2）HGF；（3）PGE1

3、并发症的防治：（1）肝性脑病

（2）上消化道出血

（3）继发感染 （4）肝肾综合征

4、重型肝炎的抗病毒治疗：应尽早进行；以核苷类药物为主；对近期病情改善不明显，对

长期治疗及预后有重要意义。

5、人工肝支持系统

1）、适应症：（1）肝衰竭早、中期，PTA在20%~40%间和血小板>50×109/L为宜；晚期肝

衰竭者也可治疗。

（2）肝移植术前、术后等。

2）、相对禁忌症：（1）严重活动性出血或DIC者

（2）血制品过敏 （3）循环衰竭

（4）心脑梗死非稳定期 （5）妊娠晚期

6、肝移植

1）、适应症：（1）中晚期肝衰竭，内科治疗无效；（2）终末期肝硬化 2）、禁忌症：（1）绝对禁忌症；（2）相对禁忌症 7、肝细胞及肝干细胞或干细胞移植 （四）淤胆型肝炎 （五）肝炎后肝硬化

（六）慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者 第五节 禽流感

一、传染源（了解）：患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽。其他禽类、野禽、

猪也有可能。 二传播途径（了）：主要通过呼吸道传播，通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等被感染

三、病原学（了）：16个H亚型和9个N亚型，目前感染人主要为H5N1、H9N2、H7N7，其中H5N1病情重，死亡率高 第九节 肾综合征出血热

一、临床表现(分五期)

潜伏期：4~46天，一般为7~14天，以两周多见

本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三大主征，以及发热、低压，少尿、多尿与恢复期等五期临床过程。

1、发热期 1）、发热: 稽留热和弛张热，3～7天

2）、全身中毒症状:“三痛”(头痛、腰痛、眼眶痛)

胃肠、神经-精神症状 3）、毛细血管损伤：充血：“三红”：酒醉貌、结膜、口腔软腭和咽部粘膜充血 出血：腋下和胸背部搔抓样或条索点状瘀点，黏膜腔道出血，DIC 4）、渗出性水肿：球结膜水肿、腹水 5）、肾损害 尿蛋白、管型 2、低血压休克期：（第4～6天 ，持续1～3天） 1）、血容量下降：失血浆性、低血容量性休克

2）、脑供血不足

3）、长期灌流不足：DIC、脑水肿、ARDS、急性肾衰竭

3、少尿期 （第5～8天，持续2～5天） 24h尿<400ml为少尿， <50ml为无尿。 1）、尿毒症 2）、酸中毒 3)/水电解质紊乱：高血钾、低血钠、低血钙

4)/高血容量综合征：蓄积组织间隙的液体大量回入血循环和输液过量、过快静脉充盈，收

缩压↑，脉压↑，脸部胀满，心率↑

5）、肺水肿

4、多尿期（第9～14天，持续1天～数月） 移行期：尿量400--2000 ml

多尿早期：尿量>2000 ml

多尿晚期：尿量>3000 ml--8000 ml

1）、继发性休克 2）、低钠、低钾

3）、继发感染

5、恢复期（尿量恢复为2000ml以下）

少数遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退 二、实验室检查（了）

1、血常规：感染→WBC↑、Plt↓；血液浓缩→RBC、HGB ↑； 2、尿常规：尿蛋白+++；红细胞、白细胞、管型；可见巨大融合细胞; 3、血气分析：呼吸性碱中毒（发热期）→代谢性酸中毒（少尿期）；

4、电解质： Na、Cl、Ca均↓ ，早期K↓后期↑； 5、肾功能：BUN、Cr 均↑；

6、凝血功能：BPC↓，DIC时可见凝血功能障碍，PT延长；

7、免疫学检查：特异性抗体：IgM 1 ﹕ 20；IgG 1 ﹕40，一周后滴度上升4倍； 特异性抗原：汉坦病毒抗原 EHFVAg（早期患者的血清、白细胞、尿沉渣

细胞 均可检出） 8、B超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强 三、诊断

1、流行病学：季节、疫区、接触史

2、临床特征：三大表现：发热、充血出血、肾损害

五期病程：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期 3、实验室检查：白细胞↑，血小板↓

大量蛋白尿、肾功能异常

特异性IgM阳性或IgG两次有4倍增高 四、鉴别诊断：发热、休克、少尿、出血、腹痛 五、治疗

早期：抗病毒治疗；中晚期：对症支持治疗。

治疗原则：“三早一就”：早发现、早期休息、早期治疗、就近治疗 1、 发热期：病毒作用→感染中毒症状、血浆外渗 感染中毒症状：抗病毒：利巴韦林

改善中毒症状：物理降温；地塞米松 忌：发汗退热药

血浆外渗：减轻外渗：维生素C；补液

预防DIC：低分子右旋糖酐；低分子肝素

2、低血压休克期：血容量下降，循环障碍→脏器灌注不足 血容量下降：补充血容量：晶体液；胶体液

循环障碍：纠正酸中毒，改善微循环：5%碳酸氢钠；必要时： 多巴胺 3、少尿期：水钠储留、水电解质酸碱平衡紊乱、尿毒症 水钠储留：利尿：呋塞米；酚妥拉明

导泻、放血：甘露醇、硫酸镁导泻

放血疗法→高血容量综合征

水电解质酸碱平衡紊乱：稳定内环境：控制入液量；控制氮质血症 尿毒症：透析疗法；血液透析；腹膜透析 4、多尿期：继发休克、低钾、低钠，继发感染

继发休克、低钾、低钠：维持水电解质：平衡含钾食物；口服补液 继发感染：防治继发感染：忌用肾毒性抗生素 5、恢复期：补充营养；定期复查肾功能、血压 6、并发症治疗

消化道出血：止血敏、止血芳酸、凝血酶等。 中枢神经系统并发症：安定；20%甘露醇。 ARDS：地塞米松；必要时行呼吸机治疗。

心衰：半坐位；吸氧；控制入液量；强心利尿；透析 第十节 流行性乙型脑膜炎

一、传染源（了）：猪是本病主要传染源。由于人感染后病毒数量少且持续时间短，所以不

是主要传染源 二、传播途径（了）：蚊虫叮咬。库蚊、伊蚊和按蚊的某些品种都能传播本病，三带喙库蚊

是主要传播媒介。 三、临床表现;

潜伏期为4-21天，一般10-14天

1、 典型临床表现：（分四期） 1）、初期：病初1-3天，起病急，体温1-2天内上升到39-40度，伴有头痛、精神怠倦、食欲差、恶心、呕吐和嗜睡。少数神志淡漠和颈项强直。

2）、极期：第4-14天，初期症状加重，突出表现为脑实质受损症状 （1）、高热：高达40度，持续7-10天 （2）、意识障碍：嗜睡、谵妄、昏迷、定向障碍等 （3）、惊厥和抽搐：系高热、脑实质炎症及脑水肿引起

（4）、呼吸衰竭：为中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止

附：高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重表现，三者互相影响，呼吸衰竭为引起死亡的主要原因 （5）、其他神经系统症状和体征：多在10天内出现，浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理征阳性；脑膜刺激症。深昏迷可有大小便失禁或尿潴留。昏迷可有肢体强直性瘫痪，偏瘫较单瘫多见，或者全瘫，伴有肌张力增高

（6）循环衰竭：少见，常与呼衰同时出现，表现血压下降、脉搏细速、休克和胃肠道出血 3）、恢复期：持续低热、多汗、失眠、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、直体强直性瘫痪或不知主运动，以及癫痫样发作等。