咳嗽的诊断与治疗指南(2015)

（五）支气管肺癌（bronchogenic carcinoma） 咳嗽常为中心型肺癌的早期症状和常见症状，发生率为25%~86%不等[369-371]。早期普通X线检查常无异常，故容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛及消瘦等症状或原有咳嗽性质发 生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查（2D）。肺癌咳嗽的治疗关键在于原发灶的治疗，放疗、化疗、射频消融术及手 术切除肺部肿瘤能够缓解肺癌患者的咳嗽症状[372-374]（1A）。肺癌手术后咳嗽是临 床上常见问题，机制不清。甲磺司特可缓解肺癌术后的咳嗽症治疗。

（六）心理性咳嗽（psychologic cough） 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。儿童相对常见。在精神疾病分类中，没有心理性疾病分类的诊断名词，发病机制 可能不是单一的心理因素，而与中枢调节紊乱有关，因此称之为中枢性咳嗽可能 更为合理[376]。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失， 常伴随焦虑症状。多种心理因素，如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导致咳嗽，临床应予以重视[377]。

目前心理性咳嗽的诊断系排它性诊断，缺乏特异性诊断标准，只有在慢性咳 嗽的常见病因和少见病因排除后才能考虑此诊断。对于儿童心理性咳嗽患者，暗 示疗法、心理疏导等心理治疗措施可获益[378-383]（2B）。可以短期应用止咳药物辅 助治疗。对年龄大的患者可适当应用抗焦虑或抗忧郁等精神类药物，辅以心理干 预治疗。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。

（七）其他少见和罕见慢性咳嗽病因 少见和罕见慢性咳嗽病因所占比例不高，但涉及病因繁多，表4列举了一些国内外文献报道的慢性咳嗽少见和罕见病因

[59,384-422]

[370,375]

（2C）。顽固性 咳嗽可用中枢性或周围性止咳药对

。

表4 慢性咳嗽少见病因

上气道疾病 声门下多形性腺瘤、声门下黏膜相关组织淋巴瘤、喉癌、会咽发育不全、舌根异位涎腺、扁桃体肿大、悬雍垂过长、OSA

气管疾病

气管支气管软化症、骨化性支气管病、复发性软骨炎、巨大气管支气管征、气管狭窄、支气管内错构瘤、气管憩室、支

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气管异物、气管腺样囊腺癌、气管支气管淀粉样变、支气管结石。

肺部疾病

肺泡微结石症、肺间质纤维化、肺泡蛋白沉积症、淋巴管肌瘤病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症

纵隔疾病

心脏副神经节瘤、心包囊肿、胸腺瘤、创伤后假性主动脉瘤、 心律失常及左心功能不全、食管囊肿、食管肿瘤、霍奇金淋巴瘤、纵隔脂肪过多症

其他

颈椎病、肝海绵状血管瘤、迷走神经球瘤、乳糜泻、舌下异位甲状腺、外耳道耵聍、胸膜子宫内膜异位症

十、不明原因慢性咳嗽（unexplainedchroniccough），慢性咳嗽高敏综合 征（chronic cough hypersensitivity syndrome，CHS）

多数慢性咳嗽患者可以获得明确的病因诊断并在针对性治疗后咳嗽可缓解。 然而，有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查、治疗之后，病因仍无法明确。 既往将这一类咳嗽归为不明原因慢性咳嗽，又称为特发性咳嗽。不明原因慢性咳 嗽的诊断原则：必须经过系统的慢性咳嗽病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因， 针对慢性咳嗽病因治疗无效的情况下，方可考虑不明原因慢性咳嗽。这类患者以 中年女性多见，常以上呼吸道感染作为起病的首发因素，主要表现为慢性刺激性 干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽，对目前的常规治疗无效，严重影响患者生活质量。由于这些患者普 遍存在咳嗽高敏感性，近年来提出一个新的诊断名词“咳嗽高敏感综合征”，用 于描述此类慢性咳嗽患者[423]。临床诊断不明原因慢性咳嗽需慎重，应在进行了 慢性咳嗽相关的检查和相关治疗后，咳嗽病因仍不能明确，症状不能缓解者方可 考虑。

基于咳嗽高敏综合征的病理生理学特征，治疗应以降低咳嗽敏感性为目的。 但目前对咳嗽高敏综合征的治疗选择有限，包括了药物治疗手段及非药物治疗手 段。临床研究结果显示神经调节因子类药物加巴喷丁治疗有效[424]（2B），其他药 物如阿米替林，巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林等亦可选用[425]（2C）。非药物治疗 手段包括语言病理治疗及咳嗽抑制性理疗，统称为咳嗽抑制性治疗（cough

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suppressiontherapy，CST）。咳嗽抑制性治疗在改善患者咳嗽相关生活质量， 降低咳嗽敏感性及咳嗽频率方面显示出了一定的效果[11,426-429]（2B）。

十一、儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则

儿童慢性咳嗽定义与成人有所不同。通常将咳嗽时间>4周，并以咳嗽为主要 症状或惟一症状、胸部X线正常者称之为慢性咳嗽。儿童慢性咳嗽病因分布和成人有所不同，不同年龄阶段儿童的病因分布也有所不同。新生儿和婴幼儿要注意 先天性疾病，如气管软化、开口异常、大血管畸形、原发性纤毛不动综合征、支气管扩张症等

[430-438]

；小于3岁的幼儿，慢性咳嗽应首先考虑呼吸道感染性相关疾

病（2C）。国外研究结果显示，婴幼儿迁延性细菌性支气管炎（PBB）患病率高，其中近一半患儿存在气管软化，流感嗜血杆菌为主要致病菌[439-444] （2C），支气管肺泡灌洗液细菌培养对诊断有重要意义。而成人常见的鼻后滴流综合征、咳嗽 变异型哮喘均不是婴幼儿慢性咳嗽的常见原因。气道异物为导致儿童慢性咳嗽的 重要病因，好发于1~3岁幼儿，对于长期咳嗽，治疗效果欠佳者，注意询问异物吸入病史，并做胸部X线检查，排除异物吸入的可能[445-449]（2C）。3岁以后包括哮喘在内的变应性疾病引起的咳嗽逐渐成为常见原因。学龄期儿童慢性咳嗽应首 先考虑咳嗽变异型哮喘的可能（2C）。过敏性鼻炎、鼻窦炎和腺样体肥大等均可引起UACS，对因治疗，效果良好[439,443]（2C）。EB是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚未见报道。有些慢性咳嗽病因成人相对少见，而在 儿童比较多见，如非典型病原体（支原体、衣原体）感染和百日咳等引起的慢性咳嗽、异物吸入引起的咳嗽、心因性咳嗽和先天性疾病引起的咳嗽等。由于生理 原因，胃食管反流是幼儿的常见现象，健康婴儿胃食管反流发生率高达40%~65%， 但是否为幼儿的常见咳嗽原因尚有不同意见。

儿童慢性咳嗽的治疗原则为明确病因，针对病因进行治疗（2D）。如病因不明，或年龄太小无法进行相关检查，可进行经验性治疗或对症治疗。如果治疗后 咳嗽症状没有缓解，应重新评估。镇咳药物不宜应用于婴儿。

十二、慢性咳嗽的经验性治疗

上述病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊治成功的基础。但病因诊断需要一定 的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。因此，当客观 条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施[213,450-453]（2C）。

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慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊 断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。经验性治疗应遵循以 下几条原则。

1. 推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，国内外研究结果显示，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC[62,64,208,454]（1A）。

2. 建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗[453,455] （2C）。 如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不 愈，则可按PIC进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS进行治疗。

3. 建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、 UACS和GERC进行经验治疗，有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功 率[30]（2C）。以患病率为导向的阶梯性、序贯性治疗策略（2C）是一种优先考虑 常见、治疗简单和见效快的病因，最后考虑少见、疗程长和起效慢的病因，边诊断边治疗的方案，适用于疾病特征不够典型或多种病因同时存在的情况[10,453,456-459]

（1C）。建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等经验治 疗[30]（2C）。怀疑激素敏感性咳嗽者，可建议先口服小剂量激素治疗1周，症状缓[30]

解后改用ICS或联合β2受体激动剂治疗

（2C）。

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